רשלנות רפואית בלידה

הקדמה
להלן אחת הסקירות המעמיקות ביותר המצויות כיום ברשת בנושא רשלנות רפואית בלידה: כאשר בית המשפט נדרש לקבוע נורמות התנהגות של הצוות הרפואי בחדר לידה הוא מגדיר את סבירות פעולותיו של הצוות הרפואי נוכח מכלול הנתונים העומדים בפניו בשעת מעשה ולא על פי "מבחן התוצאה". על הצוות הרפואי לפעול בהתאם לפרקטיקה הנוהגת בהתאם לנתונים המתועדים. בית המשפט קבע כי חלה חובה להביא בפני היולדת את האופציות השונות ולהסביר מה הן המשמעויות והסיכונים הכרוכים בכל אופציה, ההחלטה של הצוות הרפואי לבחור באופציית לידה כזו או אחרת כדוגמת ניתוח הקיסרי, מבלי להביא בחשבון את עמדותיה של היולדת מנוגדת לאוטונומית החולה ולחוק לפסיקה, כמו כן נקבע כי כאשר ישנם גורמי סיכון ללידה על רופא המחלקה ליזום מעקב אחר התפתחות הלידה וכן להתריע מראש כי הלידה צפויה להסתבך.

(1) רשלנות רפואית בלידה - נכות

רקע עובדתי
במהלך הלידה של תינוקת שנולדה בבית חולים הופיע קושי בחילוץ הכתפיים ואחד מרופאי בית החולים החליט לסיים את הלידה בעזרת שולפן ריק - ואקום. לתינוקת נגרמה, אגב תהליך הלידה, נכות צמיתה. התינוקת והוריה הגישו תביעת פיצויים בגין רשלנות רפואית בלידה כנגד בית החולים וטענו כי רופאי בית החולים התרשלו. השאלה המרכזית בתביעה הייתה האם היו בידי הרופאים נתונים אשר חייבו אותם לבצע ניתוח קיסרי ולהעדיפו על פני שימוש בשולפן ריק והאם מדובר במקרה של רשלנות רפואית בלידה.


טענות התובעים
התובעים טענו כי מדובר במקרה רשלנות רפואית בלידה, הנתונים אשר היו בפני בית החולים לפני הלידה חייבו את רופאי בית החולים להימנע מסיום הלידה "באופן מכשירני". לשיטתם, כפי שבאה לביטוי בחוות דעת מומחית מטעמם, שומה היה על רופאי בית החולים לסיים את הלידה בניתוח קיסרי, כפי שנדרש בעוברים שמשקלם מעל 4.5 ק"ג ומדובר.

טענות בית החולים
בית החולים טען כי אמנם התחוור, לאחר הלידה, שמשקלה של התינוקת הוא גבוה מעל 5 ק"ג ברם, הערכות המשקל שנעשו היו שונות כאשר לא ניתן היה לצפות מראש את משקלה של התינוקת, ובהתאם לכך לא ניתן היה לחזות מראש הופעת פרע כתפיים שהוא אירוע בלתי צפוי שלא ניתן לחיזוי, הכל כאמור בחוות דעת שהוגשה מטעם בית החולים.

מומחה מטעם בית המשפט
הצדדים ביקשו לבסס את ההכרעה בשאלת האחריות על חוות הדעת של המומחים מטעמם. אולם במהלך התביעה מונה מומחה מטעם בית המשפט על מנת להכריע בין חוות הדעת הסותרות מטעם הצדדים. בית המשפט ציין בפסיקתו כי בכל הנוגע לבחינת דרכי ההחלטה של הרופאים, אין נדרשים לאמת המידה של חוכמה לאחר מעשה. יחד עם זאת, שומה על הרופא לבחון את כל הנתונים המצויים בידיו ולהפעיל מיומנות רפואית סבירה על סמך אותם נתונים. חלק מכישוריו של רופא סביר הוא לדעת לשאול, לחקור ולברר בדבר קיומן או אי קיומן של תופעות מסוימות וכאשר הנתונים מדליקים נורה אדומה, שומה על המומחה לשקול בכובד ראש את אפשרות הסטת הלידה ממסלולה הרגיל למסלול של ניתוח קיסרי, וזאת תוך שקילת הסיכונים הכרוכים בכל מסלול, קיום תהליך הכולל התייעצות עם מומחים נוספים במידת האפשר ובחירה בדרך הפעולה הטובה ביותר, הכל במטרה למנוע סיכונים מיותרים.

הדיון בכרטיס מעקב ההריון
בית המשפט ציין כי כאשר התקבלה היולדת לבית החולים, עמד לרשות הרופאים כרטיס מעקב הריון הכולל את הנתונים אשר נאספו ביחס לתובעת בקופת החולים בה טופלה, בשלבים הקודמים לאשפוז. צוין כי כרטיס מעקב ההריון, הוא נתון מהותי מבחינתו של הצוות הרפואי בבית החולים. מנהל מחלקת יולדות ונשים בבית החולים, הסביר כי עומס העבודה המוטל על הרופאים אינו מאפשר להם לבחון מחדש את מצבה של כל יולדת ויולדת. על כן, שומה על הרופא להסתכל בכרטיס מעקב ההריון ולשאוב ממנו את הנתונים העיקריים וניתן לצאת מההנחה, לפיה, במצב הרגיל יהיה זה בלתי סביר לצפות מרופא שעומד בשלוש לפנות בוקר לפני שטף של יולדות לעיין בכל המסמכים שהיולדת מגיעה איתם שיכולים להיות ערימה שלמה. התמקדות "עומק" במקרה אחד עלולה לבוא על חשבון מקרים אחרים. על מנת לענות על קושי זה נערך כרטיס מעקב, המשמש כלי תקשורת בין קופות החולים או הרופאים אשר טיפלו באישה ההרה קודם לשלב הלידה לבין הצוות המיילד.


דרישה כי הצוות המיילד יחזור על אותן בדיקות כדי לבחון בעצמו את כרטיס המעקב, איננה מתחייבת, ופוגעת בדרך העבודה המקובלת. מותר לצוות המיילד, כל עוד אין בידיו נתונים לסתור, לסמוך על עבודת קודמיו, כפי שמותר לרופא במשמרת אחת לסמוך על ממצאיו של רופא במשמרת קודמת. דברים אלה לפי גישת בית המשפט מקנים מעמד מיוחד לכרטיס המעקב. הוא הופך להיות מסמך מרכזי מבחינתו של הצוות המיילד. ההסתמכות על כרטיס זה אינה חד כיוונית. כאשר הכרטיס מלא מותר לסמוך עליו. לעומת זאת, כאשר כרטיס המעקב מגלה נתונים המלמדים כי קיים סיכון כלשהו בלידה, לרבות פרע כתפיים, שומה על הצוות המיילד לפעול בהתאם, או לבצע בדיקות עזר עצמאיות אם הוא חפץ לשלול את דרך הטיפול המתחייבת מתוך כרטיס המעקב. באותו אופן, ודווקא בשל מרכזיותו של כרטיס המעקב, כאשר כרטיס זה מכיל חללים בעניינים מהותיים, הרי יכול הצוות המיילד ללמוד כי אין לסמוך על הכרטיס וכי יש לבצע בדיקות עצמאיות או להשלים את החסר מתוך אותה "ערימת ניירות", שכן חסרים לצוות המיילד נתוני בסיס שלא ניתן להתעלם מהם. כרטיס המעקב חייב להתייחס לארבעה נתונים עקרוניים, והם: נוכחות או אי נוכחות של העמסת סוכר, מעקב לחץ דם, בירור חומר כרומוזומלי, והערכת משקל עדכנית. בית המשפט ציין כי במקרה זה כרטיס המעקב היה חסר. אמנם, הופיעו נתונים המלמדים כי לחץ הדם היה תקין וכי הבירור הכרומוזומלי (בדיקת מי שפיר) בוצע כראוי, אך לא היו מצויים בכרטיס המעקב נתונים ביחס להערכת משקל או העמסת סוכר.

המשמעות של חסר בנתונים בכרטיס מערב הריון
בית המשפט פסק כי החסר בנתונים בכרטיס מערב הריון מחייב דרישה ובדיקה ועל הרופאים לבצע את הבדיקה המשלימה על ידי בחינת נתוני הבסיס המצויים בתיק הרפואי. אם נתוני בסיס אלה אינם מצויים, חובה על הרופאים לבצע את הבדיקות ככל שהדבר מתאפשר. אם הבדיקות אינן אפשריות, יש להביא בחשבון בעת שקילת הסיכונים השונים את העובדה כי בפני הרופאים חסר מידע חיוני לצורך הטיפולו. בית המשפט הוסיף כי במקרה זה, הרופא אשר טיפל בתובעת והחליט על שימוש בשולפן ואקום, כמו גם הרופאים שטיפלו בתובעת קודם לכן, לא ביצעו את הנחוץ, ולא עברו על נתוני הבסיס כדי לבחון את מצבה של התובעת קודם שקבעו את מסלול הלידה. זהו פתח לתהליך שגוי ורשלני.נכרטיס המעקב לא הכיל נתונים מהם ניתן היה ללמוד כי בוצעה העמסת סוכר במועד הראוי וברור כי שומה על הרופא המטפל, בעת שהוא נדרש לבחירת דרך הלידה, להביא בחשבון כי מדובר בנתון חסר, אשר מגדיל את אי הוודאות שהוא נתון בה. חסרונו של נתון זה לגישת בית המשפט, היה צריך לעורר סימני שאלה אצל הרופא, במיוחד נוכח שיעור עליית המשקל.

הכרעת בית המשפט
בית המשפט פסק כי כרטיס המעקב לא גילה לרופא המטפל דבר אודות סוכרת הריונית. מצב זה חייב "בדיקה לאחור". בדיקה כזו היתה מגלה לרופא המטפל כי חלה עליית משקל ממשית בין תחילת ההריון לבין סופו. הצוות הרפואי שגה בדרך טיפולו ביולדת. העדרו של מידע חיוני הנוגע להיות היולדת סוכרתית, היה חייב להדליק נורה אדומה, ומכאן והלאה היה מקום להתייחס לכל יתר הנתונים באופן זהיר וחשדני. נתונים גבוליים הגבירו את הסיכון, וחייבו הפעלת שיקול קליני הכולל ביצוע ניתוח קיסרי. הצוות הרפואי נכשל באבחנה הואיל והתעלם מהחלל בנתונים, ובעקבות זאת שגה הצוות הרפואי גם בדרך הטיפול שנקט בה. על יסוד זה ניתן לקבוע כי הצוות הרפואי התרשל בביצוע לידה נרתיקית ללא שקילת אפשרות ביצוע לידה קיסרית כמתחייב בנסיבות אלה, כאשר בלידה כזו הסיכון של פרע כתפיים אינו קיים ומדובר המקרה של רשלנות רפואית בלידה. בית המשפט העיר במאמר מוסגר כי אי קיומן של הבדיקות הנדרשות אף גורם לנזק ראייתי לתובעים, שכן בהיעדר תוצאות הבדיקות נפגעת יכולתם להוכיח את הקשר הסיבתי שבין הרשלנות לבין הנזק. בשל כך נקבע, כי רשלנות כזו עשויה להעביר את נטל השכנוע לבית החולים.

(2) ביצוע לידה מכשירנית במקום ניתוח קיסרי
הרקע לתביעה
הוגשה תביעה בגין רשלנות רפואית בלידה נגד לבית חולים בכך שבעת שהתובעת כרעה ללדת תאומות, בת אחת נולדה בריאה, ואילו השניה נפטרה זמן קצר אחרי הלידה, כתוצאה מביצוע לידה מכשירנית, תוך שימוש בוואקום ומלקחיים, במקום בניתוח קיסרי. כמו כן כן מיוחסת לבית החולים רשלנות רפואית ואחריות בגין הנזק שנגרם לתובעת עצמה, כתוצאה מאופן ביצוע המיילדות המכשירנית, בכך שהתובעת איבדה את השליטה בסוגרים, וכן סבלה מנזקים נוספים. בית המשפט ציין כי לא הייתה מחלוקת באשר לחובת הזהירות המושגית של בית החולים, כמי שהעסיק את הרופא או הרופאים שטיפלו בתובעת, אולם באשר לחובת הזהירות הקונקרטית - בהיותה של חובת זהירות זו בין רופא מסוים לבין חולה מסוים, נוצר קושי טכני שכן לא היה ברור מהתיק הרפואי מי ביצע בפועל כל פעולה, ולהשלכות. מכל מקום, בית המשפט ציין כי בית החולים ישא באחריות בגין כל קביעה שתהא כלפי הצוות הרפואי.


טענות הצדדים
התובעת טענה באמצעות עורכי דין כי בית החולים התרשל בתהליך המיילדות וכי יש להעביר את מלוא נטל הבאת הראיות והשכנוע לבית החולים ואילו בית החולים טען כי ביצוע המיילדות היה תקין ונכון בנסיבות המקרה, וכי באותה עת הייתה לידה מכשירנית בדרך שננקטה הפרקטיקה המקובלת והנוהגת.

פסיקת בית המשפט בנוגע לנטל הראיה
בית המשפט פסק כי ההסתברות ה"סטטיסטית" הכללית אינה שאלה של תדירות או נדירות עצם התוצאה המזיקה, כי אם של התוצאה המזיקה שנגרמת ברגיל ברשלנות. המערערת סבורה כי אחוז התקלות הנמוך, שנצפה בניתוח מסוג זה, והנע בין 1% ל-4% מכלל המקרים, מלמד, הוא עצמו, על היכולת לשמור על רמת זהירות גבוהה במהלך הניתוח ולהגן מפני פגיעה בעצב. מכך הדבר, היא מוסיפה וטוענת, הרי שבעת התרחשותה של תקלה, עוברת אל המנתח, החובה להסביר ולהוכיח כי לא היתה התרשלות מצדו, שהביאה לגרימת הנזק. השקפה זו אין לקבל. אין המדובר בבדיקת נדירות התוצאה המזיקה, כי אם בהשוואת המקרים הנגועים, ברגיל, ברשלנות, אל אלה בהם מתרחש הנזק שלא כתוצאה מרשלנות. מצב אי שוויון זה מביא לא אחת להעברת נטל השכנוע, כשמתקיימים תנאי הכלל של 'הדבר מדבר בעדו', הקבוע בס' 41 לפקודת הנזיקין. שני התנאים הראשונים של הכלל, האחד - שהתובע לא ידע ולא יכול היה לדעת את הנסיבות שגרמו למקרה שהביא את הנזק, והשני - כי הנזק נגרם על ידי נכס שלנתבע היתה שליטה מלאה עליו, דהיינו שידיעת נסיבות המקרה הייתה ביכולתו ובשליטתו, משקפים את אותו אי-שוויון שהוזכר. אם מתקיים גם התנאי השלישי, לפיו אירוע המקרה מתיישב עם המסקנה שהרופא הנתבע לא נקט בזהירות סבירה, יותר מאשר עם המסקנה שנקט בזהירות כזו - יחול הכלל והנטל להוכיח שלא הייתה רשלנות רפואית בלידה, יעבור אל הנתבע אם לא יעמוד בנטל תיקבע אחריותו בנזיקין.

אי ביצוע הרישומים כיאות
בית המשפט ציין כי התיק הרפואי של התובעת אינו מכיל תיאור מהלך הלידה בזמן אמת, אלא בדיעבד. אין כל רישום לגבי התייעצות לגבי ביצוע לידה מכשירנית, אם הייתה כזו. גם עובדה זו תוצאתה, העברת הנטל לבית החולים להוכיח שלא התרשל.

הנכות הרפואית
המומחה הרפואי מטעם התובעת העריך את נכותה ב-80% עפ"י, כן קבע כי הסיכוי לתיקון ניתוחי מוצלח של השריר הקבוע והחזרת התפקוד הוא קלוש. גם המומחה מטעם בית החולים הסכים למעשה שנגרם לתובעת נזק כתוצאה מהלידה, ואף הוא מעריך את דרגת נכותה ב-80%. בית המשפט קבע כי מדברי המומחים הוכח הקשר הסיבתי בין הלידה לבין נזקיה של התובעת.

הכרעת בית המשפט
בבחירת דרך הפעולה בין לידה מכשירנית לבין לידה בניתוח קיסרי, יש לשקול מספר שיקולים. אולם הנקודה המרכזית הינה כי לא עולה מהתיק הרפואי שהנושא הובא להתייעצות מומחים המתבקשת בנתונים של הלידה במקרה זה. גם לא נטען ע"י הנתבע כי לא היה זמן לקיים התייעצות, שהרי אין מחלוקת שהיה מרווח זמן של שעה ועשר דקות וכאשר הצוות הרפואי לא שוקל את הצורך בניתוח קיסרי כלל, לא מתייעץ עם מומחים, תוך התעלמות מהסימנים המעידים על סיכון גבוה ליולדת ולא מסיט את הלידה ממסלולה המתוכנן, הוא ייחשב כמי שעלול לחשוף את העובר למצב של מצוקה העלולה לסכן אותו. פועל יוצא מן האמור לעיל, הינו כי היתה רשלנות של בית החולים. בית המשפט קבע לסיכום כי התובעת סבלה וסובלת מנזקים קשים כתוצאה מביצוע רשלנות רפואית בלידה וביצוע הלידה באופן רשלני ע"י בית החולים ופסק לתובעת פיצויים בגין כאב וסבל, קיצור תוחלת חיים.

(3) רשלנות רפואית בלידה - מוות של עובר
הרקע העובדתי
אישה נכנסה להריון כתוצאה של הפריית מבחנה. היא פנתה לראשונה לחדר מיון-יולדות של בית החולים בהיותה בשבוע ה-40 של הריונה. שבוע קודם לכן ביצעה בדיקת אולטרה סאונד. הרופאים קבעו שהיא מצויה בשלב הלטנטי של הלידה, היינו, שאין מדובר בלידה אקטיבית והתובעת שוחררה לביתה. בשלב מאוחר יותר היא חזרה לחדר הלידה של בית החולים בגלל צירים. מצבה הכללי בקבלתה היה טוב. העובר היה במצג ראש. צוואר הרחם היה מחוק ברובו ופתוח. בוצע במשך כשעה ניטור של הדופק העוברי, אשר פורש כתקין. לאחר מכן נשלחה "להסתובב" בין כתלי בית החולים וכאשר חזרה לחדר הלידה, לא נצפה עוד דופק העובר. המוות העוברי אושר בהמשך גם באולטרה-סאונד. בהמשך לאבחון מותו של העובר, הוכנסה התובעת לחדר הלידה ובחצות הלילה נולד העובר המת בסיוע של שלפן ריק, כאשר חבל הטבור הדוק סביב צווארו וזרועו בית החולים קבע, כי סיבת המוות היא "תאונת חבל טבור". הוגשה תביעה בעילת רשלנות רפואית בלידה. גם המומחה מטעם בית החולים היה סבור, כי סיבת המוות נעוצה קרוב לוודאי בחבל הטבור שהיה כרוך בצורה הדוקה סביב צוואר העובר. מסקנה זו הייתה מקובלת בעיקרה גם על המומחה אשר מונה כמומחה מטעם בית המשפט. לדבריו המוות היה במועד שבו לא בוצע ניטור של דופק העובר.

טענות התובעת
התובעת צירפה לכתב התביעה את חוות דעת של מומחה למחלות נשים ולידה. אשר ציין בחוות דעתו כי לידתה של התובעת נוהלה לאורך כל הדרך בצורה שגויה, רשלנית, בלתי אחראית ובלתי הולמת ומדובר במקרה של רשלנות רפואית בלידה. טענותיו של המומחה התמקדו במחדליו של הצוות הרפואי במהלך הביקור השני. לדבריו, הריון שהושג בהפריית מבחנה אחרי שנות עקרות, הנו הריון בסיכון גבוה. ממצאיהם של שני ניטורי הדופק העוברי שנערכו במהלך הביקור השני לא היו תקינים והצביעו על מצוקה עוברית. לטענת המומחה כבר לאחר הניטור הראשון חיוני היה להפעיל את צירי הלידה על ידי הזלפת פיטוצין תוך כדי ניטור קפדני. הצוות הרפואי לא ראה לנכון לעשות כן והתובעת נשלחה להתהלך כאשר לאחר הניטור השני אף נאמר לה, שהיא יכולה לאכול ארוחת בוקר מחוץ לבית החולים ולחזור כעבור מספר שעות. מן המתחייב הוא שהחלטה כזאת תאושר על ידי רופא בכיר, עם זאת בוכך כי ברשומות הרפואיות אין עדות לכך ונראה שכל ההחלטות השגויות, אשר חרצו את גורלו של העובר, נעשו על ידי מיילדת. לסיכום נטען כי הצוות התרשל בכך שלא היה ער מספיק לנתונים הבסיסיים של האישה וללידה המתמשכת. הצוות לא גילה ערנות לממצאים המוניטוריים, לא פירש אותם בצורה נכונה ובכל אחת משתי ההזדמנויות שהיו לו לא פעל לקידום הלידה ולהבהרת מצבו של העובר ע"י זירוז תהליך הלידה בניגוד למה שהיה עליו לעשות. גם אם הצוות היה שוקל שלא להפעיל את הצירים ומנמק זאת.

טענות בית החולים
בית החולים טען מנגד, כי הטיפול בתובעת היה קפדני ומקצועי וענה על הנדרש ממיילדות נכונה ואחראית ולא מדובר בנסיבות העניין במקרה רשלנות רפואית בלידה. טענותיו נסמכות בעיקרן על חוות דעתו מומחה מטעמו. לשיטתו של המומחה, לאור העובדה שהריונה של התובעת היה תקין יש לסווגה כיולדת בסיכון נמוך. הריון שהושג באמצעות טיפול הפריה לא שונה מכל הריון אחר ולא הייתה מניעה לשלוח את התובעת להסתובב למשך שעתיים נוספות בכל פעם, כפי שנעשה. לדבריו, לו היו שולחים אותה לביתה עד שהצירים יתגברו גם אז היו עומדים בקריטריונים מקובלים. בשני פרקי הניטור הממושכים לא היה שום דבר שירמז על הצפוי לקרות וממילא שלא ניתן היה למנוע את מותו של העובר. כאשר התובעת חזרה לאחר הניטור השני כעבור שלוש וחצי שעות במקום שעתיים כפי שהתבקשה, כבר לא היה דופק עוברי והתברר שהעובר מת. סיבת המוות נעוצה קרוב לוודאי בחבל הטבור שהיה כרוך בצורה הדוקה סביב צוואר העובר. מצב שבו חבל הטבור כרוך סביב צוואר העובר הנו שכיח, אך רק במקרים נדירים ביותר הכריכה הדוקה עד כדי כך שהיא חוסמת את זרימת הדם לעובר וכך גורמת למותו. לפי גישת המומחה מטעם בית החולים, זהו אירוע פתאומי ומיידי שאיננו ניתן לחיזוי מראש ואיננו ניתן למניעה.

הכרעת בית המשפט
לאחר שבית המשפט שקל את עדויות המומחים, התובעת ושל המיילדת נפסק כי ההוראה שניתנה לתובעת על ידי המיילדת לא נרשמה ברשומה הרפואית בזמן אמת מבלי שקיים למחדל זה ולו הסבר קלוש. הפרתו של הנוהל והעדר הרישום צריכים להיות מובאים בחשבון בשקילת הראיות לחובת בית החולים. לא רק שיש במחדלים אלה כדי לחזק את גרסתה של התובעת, הם אף מעבירים את נטל ההוכחה אל כתפי הנתבע להראות כי הוראות הנוהל בדבר בדיקה חוזרת תוך שעתיים קוימו. לאור מכלול הנתונים יש להעדיף באופן פוזיטיבי את גרסת התובעת אך אפילו תאמר כי כפות המאזניים שקולות ונקבע ע"י בית המשפט כי לתובעת נאמר לשוב לבדיקה חוזרת בחדר הלידה כעבור שלוש שעות ובכל מקרה החובה לחזור לבדיקה תוך שעתיים לא הובהרה לתובעת די הצורך. התובעת הרשתה לעצמה לצאת מבית החולים לביתה משום שגם חובתה להישאר בין כתלי בית החולים לא הובהרה לה בצורה ברורה. בין כך בין אחרת, התובעת פעלה בהתאם למה שהייתה מבינה כל יולדת סבירה במצבה. האחריות המלאה לכך שלא בוצעה בדיקה חוזרת תוך שעתיים רובצת לפתחו של בית החולים ונקבע כי במחדלו של בית החולים לבצע לתובעת בדיקה חוזרת תוך שעתיים הפר בית החולים חובת זהירות כלפי התובעת. המומחה מטעם בית המשפט הסביר כי ההנחיה לבצע בדיקה חוזרת תוך שעתיים משקפת את הפרקטיקה הרפואית המקובלת ואין ספק כי כל בית חולים סביר וצוותו הרפואי בחדר לידה יכולים וצריכים היו לצפות כי אי עריכת בדיקה חוזרת תוך שעתיים עלולה לפגוע בתובעת ובעובר ללא תקנה.

שאלת הקשר הסיבתי
בית המשפט דן בקשר הסיבתי בין הפרת הנוהל וחובת הזהירות לבין מותו של העובר ופסק כי קיומו של קשר סיבתי-משפטי מתחייב בנסיבות העניין גם ממבחן "הסיכון", הסיכון שבגינו יש לבצע תוך שעתיים בדיקה חוזרת, הכוללת ניטור דופק עוברי, הנו שינויים או סיבוכים במצבם של היולדת או של העובר, שיחייבו התערבות רפואית מיידית. במחדלו של בית החולים לבצע לתובעת בדיקה חוזרת תוך שעתיים יצר מצב מסוכן, שכן התובעת והעובר נותרו ללא השגחה במשך פרק זמן העולה על שעתיים. פטירתו של העובר, אשר הייתה נמנעת לו בוצעה הבדיקה החוזרת במועד, לא הייתה אלא התממשותו של מצב מסוכן זה והתוצאה העולה מכל המקובץ לעיל היא, כי בית החולים אחראי למותו של העובר ומדובר במקרה רשלנות רפואית בלידה.

(4) שאלת רשלנות רפואית בלידה – אפילפסיה
הרקע העובדתי
התובעים הגישו נגד שירותי בריאות כללית תביעה בעילה של רשלנות רפואית בלידה. תינוקת נולדה בבית חולים. יום לאחר השחרור מבית החולים, אושפזה שוב במצב של צחיחות קשה (דהידרציה) שהתבטאה בטורגור ירוד ומרפס קדמי שקוע. לאחר יומיים, בשל הקאות ויציאות מרתיות, בוצע צילום דרכי עיכול והועלה חשד לחסימת מעיים עקב וולוולוס. היא נותחה נוכח ממצאי. בניתוח נמצאה מלרוטציה (סיבוב הפוך) של המעי ללא פגיעה במעי. כעולה מדו"ח הניתוח, המעי לא היה אסכמי ולכן לא נפתח ולא נכרת.נ יומיים לאחר הניתוח היה שיעול פרודוקטיבי שלווה בחיוורון בגלגול עיניים ותנועות רעד בידיים. האירוע טופל במתן חמצן וסקשן. בגין האירוע אושפזה להשגחה במחלקת טיפול נמרץ. למעלה משנה וחצי לאחר האירועים שתוארו לעיל, הופיע התקף אפילפטי. מאז סבלה התינוקת מהתקפים ופרכוסים תדירים שהצריכו אשפוזים רבים וטיפול סטרואידי. בהמשך אובחנה נסיגה התפתחותית והתקפי ניתוק ובהייה.ו היא נותרה נכה, נכותה הינה 100% לפי סעיף 34(ז) לתקנות ביטוח לאומי בגין הפרעות פסיכו נוירוטיות ועוד 100% בשל אפילפסיה לפי סעיף 30(2) לתקנות ביטוח לאומי. המחלוקת בין הצדדים עסקה בטעות שנפלה ברישום משקלה של התובעת עם שחרורה מבית החולים.

המומחה הרפואי מטעם התובעים
לכתב התביעה צורפה חוות דעתו של נוירולוג ילדים, בה העריך את נכותה של התובעת, קבע כי התסמונת האפילפטית שממנה סובלת התובעת היא תסמונת נירולוגית שהמאפיינים שלה הם פרכוסים מסוגים שונים שאינם מגיבים טוב לטיפול תרופתי. לדעתו של המומחה גם לאחר הניתוח לא פעל הצוות הרפואי במידת המהימנות הנדרשת כי לא התייחס באופן מיידי לאבחון וטיפול בפרכוס שתואר ע"י האם. זו דיווחה לו שרופא הגיע לבדוק את התובעת, רק לאחר זמן ממושך מאז האירוע.

המומחה הרפואי מטעם הנתבעת
הנתבעת הגישה כתב הגנה וצרפה גם היא חוות דעת של מומחה אשר טען כי אין כל תיעוד רפואי שהצביע על אפשרות של חסימת מעיים בשלושת הימים הראשונים לחייה של התובעת. המומחה שלל את הטענה שלתובעת נגרם נזק מוחי באשפוז הראשון, לפני או אחרי הניתוח, כי התפתחותה של התובעת עד גיל שנה וחצי היתה נאותה, עד התקף הפרכוסים הראשון. לדעתו, קשה להניח שפגיעה מוחית שנגרמה, כביכול בגיל שבועיים שלושה לא תגרום לעיכוב התפתחותי מיידי אלא תתבטא רק כעבור חודשים ארוכים. להערכתו לוקה התובעת בתסמונת אחרת, בעיקר עקב התמונה האוטיסטית שלה ובכל מקרה אין קשר סיבתי בין המחלה לבין האירועים בחודש הראשון לחייה. סיבת הנזק המוחי אינה ידועה. יתכן נגרמה בתקופת ההריון כאשר אם התובעת לא חשה בתנועות העובר במשך שבועיים או במהלך אשפוזיה האחרים בתקופת ההריון. הנתבעת הגישה חוות דעת נוספת של מומחה ברפואת ילדים. להערכתו, שחרורה של התובעת מחדר התינוקות לאחר שלושה ימים היה תקין גם עם ירידה במשקל. התופעה של ירידה במשקל לאחר הלידה מוכרת והיא נגרמת כתוצאה מהפרשת נוזלים אקסטרה וסקולריים. לדעתו, לאור תוצאות הניתוח קרוב לוודאי שהחסימה במעיים אצל התובעת היתה חלקית בלבד וזמנית, ולכן עם פתיחת הבטן וזיהוי המלרוטישן, לא הראה המעי סימני סבל.

חוות דעת מומחה לאפילפסיה בילדים
בעקבות הגשת חוות הדעת של המומחה ברפואת ילדים מטעם שירותי בריאות כללית, התובעים צירפו חוות דעת נוספת של מומחה לאפילפסיה בילדים. לדברי המומחה יש קשר סיבתי בין מחלתה לבין הנזק המוחי שנגרם לה בגיל שבועיים כי בתסמונת שממנה סבלה הנזק המוחי הראשוני לא חייב להיות קשה. יש סבירות גבוהה שהצחיחות הקשה והאיחור בתיקון מאזן הנוזלים, לרבות האיחור בהעברתה לטיפול נמרץ, כל אלה גרמו לנזק המוחי אצל התובעת. עוד הוא אומר כי היה מקום לחשוד בחסימת מעיים כבר בימים הראשונים לאחר הלידה ע"י בדיקה פשוטה של מישוש הבטן.

הטעות ברישום משקל התינוקת
בית המשפט ציין, כי ככל הנראה, מקור הטעות ברישום משקל התינוקת, הינה בהעתקה בלתי נכונה של מסמכי חדר הלידה לתיק חדר תינוקות. לפי טענת התובעים, העתקה לא נכונה הינה רשלנות של ברופא שהנתבעת חבה עליה באופן שילוחי והרישום המוטעה גרם לשרשרת מעשים רשלניים, כמו שחרור התובעת מבית החולים, אולם מסקירת הרישומים הרפואיים שנערכו על ידי הנתבעת עולה כי משקלה של התובעת נרשם במסמכי הלידה. ביום השלישי לחייה נרשם משקלה של התובעת בגיליון השחרור. באשר לעובדה שנרשם משקל מוטעה הרי שאין הדבר מהווה מחדל שגורם ל"נזק ראייתי" אלא לכל היותר טעות. בית המשפט הוסיף כי חשיבות קיומו של רישום רפואי סביר ותיעוד רפואי היא רבה, הן לצורך ההליך הרפואי, הן לצורך ההליך המשפטי והן לקיום זכויותיו של החולה. סעיף 17 לחוק זכויות החולה, תשנ"ו-1996 הסדיר את סוגיית הרישום בהטילו על המטפל חובה לתעד את מהלך הטיפול ברשומה רפואית. עם זאת ציין בית המשפט שבמקרה הנ"ל חוק זה לא חל שכן החוק חוקק בשנת 1996 ותחולתו אינה רטרואקטיבית. עם זאת, מטרת החוק לעגן מגמה רווחת בפסיקה שהייתה קיימת קודם לחקיקה בנושא זה. בהתאם, נקבע בפסיקה כי ישנה חשיבות ממדרגה ראשונה לרישומים הנעשים על ידי רופאים המטפלים בחוליהם בעת הטיפול או בסמוך אחריו.

(5) רשלנות רפואית בלידה - קביעת נכות תפקודית
המחלוקת בית הצדדים
תינוק נולד בלידת עכוז, ואובחן כי הוא סובל משיתוק על שם ארב בגפה הימנית העליונה. הוא שוחרר מבית החולים ביום השמיני לחייו, והיה במעקב במרפאה האורתופדית לאורך כל תקופת גדילתו. נקבע כי מאחר ונקבע כי ישנה רשלנות רפואית בלידה, המחלוקת בין הצדדים התמקדה בעיקר בנכות הרפואית והנכות התפקודית של התובע, שכן ממנה ייגזרו ראשי הנזק השונים, שגם הם שנויים במחלוקת.

הנכות הרפואית
מטעם התובע הוגשו חוות הדעת מומחה בתחום האורתופדיה אשר מצא חולשה ניכרת והגבלה בטווח התנועה של הרמת הזרוע בכתף, וכן חולשה ניכרת בכוח הכיפוף במרפק. בנוסף, הוא מצא חולשה ניכרת והגבלה בתנועת הסופינציה באמה. לדעתו של המומחה הפרעות אלו של התובע נגרמו עקב פגיעה בשורשים העליונים של המקלעת הברכיאלית, שלא החלימה, והוא העריך כי שיעור נכות הרפואית הנו 40% לצמיתות. כמו כן, איבחן דפורמציה קלה בצווארו של התובע והרמה קלה של עצם השכם, אשר נגרמו כתוצאה ממום מולד, פגיעות אלו קשורות, ככל הנראה, ללידה אולם אינן גורמות להפרעה תפקודית או לנכות. גם מטעם הנתבעים הוגשה חוות הדעת של מומחה בתחום האורתופדיה, אשר העריך את נכותו של התובע בשיעור 20%, מתוכם ייחס 10% נכות לתסמונת, ו-10% נכות לשיתוק על-שם ארב הנתבעים ביקשו להעדיף את חוות דעתו של המומחה מטעמם ולקבוע כי לתובע נותרה נכות רפואית בשיעור של 10% בלבד.

הכרעת בית המשפט
לאחר עיון בכל הראיות, בית המשפט העדיף את חוות דעתו של המומחה מטעם התובעים וקובעת כי שיעור נכותו הרפואית של התובע יעמוד על 40% לצמיתות וכי שיעור של 20% משקף את מצבו, ולפיכך תעמוד הנכות התפקודית על שיעור זה ובית המשפט פסק פיצויים בגין הפסד השתכרות לקטין
, עזרת צד שלישי, הוצאות רפואיות והוצאות נסיעה, כאב וסבל, הוצאות ושכר טרחת עורכי דין.

(6) רשלנות רפואית בלידה - רשלנות הצוות הרפואי
הרקע העובדתי
הוגשה תביעה לפיצויים בשל נזקי גוף בעילה של רשלנות רפואית בלידה. תינוקת נולדה בבית החולים. חילוצה היה מלווה בקשיים לשחרר את כתפיה מתעלת הלידה ובתוך כך נגרם לה שיתוק על שם ארב בגפה השמאלית העליונה. תופעה זו מתרחשת כאשר העובר גדול מכדי שניתן יהיה לחלצו בקלות בלידה וגינאלית. ראש היילוד יוצא אל אוויר העולם, בעוד שכתפיו וחלקי גופו האחרים נשארים תקועים בתעלת הלידה. במצב דברים זה נדרשת מיומנות מיוחדת לצורך חילוץ העובר ללא פגע. לעיתים קרובות, פעולת החילוץ כרוכה בהפעלת כח רב ובמתיחת יתר של המקלעת הברכיאלית, הגורמת נזק המתבטא בשיתוק הגפה.התביעה הוגשה נגד המיילדת, ונגד בית החולים.


חוות הדעת מטעם התובעים
טענת התובעים על ניהול הלידה באופן רשלני, נסמכת על חוות דעתו של מומחה למיילדות וגיניקולוגיה אשר טען כי היולדת השתייכה מלכתחילה לקבוצת סיכון ללדת ילד גדול, מקרוזומי וזאת, בין היתר, לאור גילה המבוגר יחסית ובשל ולדנות יתר - לידה עשירית. נתונים אלה, בהצטרפם להתרשמות המיילדת שמדובר בעובר גדול, היו בגדר סימני אזהרה להיווצרות תופעה של כליאת כתפיים. לטענתו חשש מפני כליאת כתפיים מחייב לקבוע מראש את הגישה המיילדותית. דרוש להפעיל שיקול דעת אם המקרה מחייב לבצע ניתוח קיסרי או שניתן להמשיך בלידה רגילה, אלא שאז יש להביא בחשבון שהלידה תהיה פתולוגית ולהיערך לכך. המיילדת נהגה כמקובל, בכך שהעריכה את משקל העובר ומסרה את הנתונים לרופא. לעומת זאת, במשך השעות בהן היולדת שהתה בחדר הלידה היא לא נבדקה אף פעם על ידי רופא ומכאן, שרופא לא היה מעורב בשיקול הדעת בכל הנוגע לבחירת דרך הלידה, דבר המהווה סטייה בולטת מהנורמה הרפואית, במיוחד כשהיה ידוע שצפויה לידה פתולוגית. עוד נטען כי למיילדת, בהשוואה לרופא, אין יכולת להתמודד עם כליאת כתפיים ואומנם, הנזק שנגרם לתובעת כתוצאה מהפעלת כח יתר, מקורו בחוסר מיומנות בביצוע הפרוצדורה וקיום רשלנות רפואית בלידה.

טענות בית החולים
בית החולים טען כי רופאי המחלקה פעלו כשורה ולא מדובר במקרה רשלנות רפואית בלידה, לאורך כל הדרך והאחריות לנזק שנגרם, רובצת במלואה על המיילדת. בית החולים הפנה אצבע מאשימה כלפי המיילדת, שהבחינה בתופעה של כליאת כתפיים ובניגוד להנחיות שהיו ידועות לה, היא לא הזעיקה רופא ובחרה להתמודד, בכוחות עצמה, עם הקושי. בהקשר זה נטען, שגם המומחה שהגיש חוות דעת מטעם המיילדת, עמד על כך שהחל משלב קבלת יולדת, חובתה של מיילדת לדווח לרופא האחראי על מצבים חריגים פתולוגיים, שבהם נדרשת מיומנות מעבר לזו שיש בדרך כלל למיילדת. לטענת בית החולים, במועד הרלבנטי היו נהוגים אצלו סדרי עבודה "ראויים וסבירים", לגבי ניהול לידות. באשר ללידת עובר גדול, בית החולים פעל, לטענתו, בהתאם להנחיות בלתי כתובות שהיו מקובלות באותה עת במרכזים רפואיים אחרים בארץ, תוך התבססות על ספר הלימוד של וויליאמס. בכל מקרה של חשד לעובר גדול נמסר על ידי המיילדת דיווח לרופא, שהיה מבצע בדיקות שונות להערכת המשקל, בעיקר בדיקה מיילדותית, כדי לדעת אם משקלו פחות מ- 4.5 ק"ג, שאז ניתן לאפשר לידה וגינאלית, תוך מעקב אחר הלידה ומוכנות להעריך את המצב מחדש, כל אימת שהתפתחות הלידה אינה תקינה. שימוש באולטראסאונד כאמצעי עזר להערכת משקל, שנעשה במקרה דנן, היה באותן שנים בלתי נפוץ. באשר לניתוח קיסרי, הדבר היה מומלץ, כשהערכת משקלו של העובר עלתה על 4.5 ק"ג.

טענות המיילדת
פעילות המיילדות היתה מוסדרת במועד הרלבנטי לתביעה, בהתאם להנחיות שפורסמו בשנת 1985 על ידי אגף הסיעוד של משרד הבריאות. לטענת בית החולים, הנחיות אלה הועברו מעת לעת למיילדות הן באמצעות האחות האחראית בבית החולים והן באמצעות מיילדת שהיא אחראית אגף. ההנחיות גם היו מתוייקות בקלסר מיוחד. עורכי הדין של המיילדת דוחים את כל הטענות שהועלו נגדה. לטענתם, היולדת נבדקה על ידי שני רופאים והם אלה שבחרו את הגישה המיילדותית על סמך מימצאי הבדיקות. לא היה מצופה שהמיילדת תחלוק על דעתם. בכל הנוגע להתנהלות הרופאים נטען, בהסתמך על עדותו של המומחה מטעם התובעים כי ראוי היה שלאור תמרורי האזהרה תהיה נוכחות של רופא במהלך הלידה ולמצער, שהמיילדת תוזהר מפני אפשרות של בעיה שעלולה להתעורר. באשר לפרקטיקה הרפואית שהיתה מקובלת בסוגיית הערכת משקלו של עובר, הפנו עורכי הדין של המיילדת לעדותו של המומחה מטעם התובעים שדיבר על חובתו של רופא לשקול אם צפוי להיוולד עובר גדול, דהיינו מעל 4 ק"ג, שאז יש לנקוט בצעדי הכנה לקראת אפשרות של היווצרות כליאת כתפיים, ובין היתר, להבטיח שבלידה יהיה נוכח רופא בעל נסיון לטפל בסיבוך מעין זה. הטענה הייתה כי הרופאים נטשו את המיילדת להתמודד לבד עם לידה שצפוי היה שתסתבך. עורכי הדין של המיילדת העלו שלל טענות לגבי המסמכים שבית החולים צירף לסיכומיו. בין היתר נטען, שבית החולים לא הצליח להוכיח שהנחיות או נהלים בנוגע לטיפול בלידות של ילדים מקרוזומיים, הובאו לידיעת המיילדות. עוד נטען, שמכל מקום אין לקבל נוהל לפיו, במקרה של התקעות כתפיים על המיילדת לעזוב את הכל ולגשת לקרוא לרופא תורן. לבסוף נטען, שגם אם עסקינן במקרה של מעוולים במשותף, קיימים טעמים המצדיקים לפטור את המיילדת מחובת השתתפות וזאת, בהתאם לסמכות המוקנית לבית המשפט לפי סעיף 84(ב) לפקודת הנזיקין.

הדיון בעניין משקל העובר
בית המשפט ציין בפסק דינו כי הנתון החשוב ביותר לשם חיזוי מצב של סכנה לכליאת כתפיים, הינו משקלו של העובר. לידה שיש בה פוטנציאל להיווצרות קושי בחילוץ העובר, מחמת משקלו, מחייבת התייעצות עם רופאים מומחים, הפעלת שיקול דעת לגבי הסטת הלידה למסלול של ניתוח קיסרי והערכות לקראת האפשרות שיידרש לבצע את הפעולה הכירורגית. רופא שאינו נוקט בצעדים הדרושים שולל מעצמו, מינה וביה, את היכולת לקבל החלטה נכונה בדבר דרך הטיפול. בכך הוא גם מגביר, לעיתים באופן ניכר, את הסיכון להתרחשות הנזק. צוין כי משקל התינוקת בעת לידתה היה 4685 גרם. מדובר במשקל גבוה העונה להגדרה של מקרוזומיה דהיינו, עובר שמשקלו מעל ל- 4 ק"ג. אין מחלוקת, שגם על פי הסטנדרט הרפואי שהיה מקובל במועד הרלבנטי, עובר שמשקלו עולה על 4500 גרם דרוש ליילד בניתוח קיסרי, כל זאת בתנאי שהיו אינדיקציות לגבי המשקל בפועל. בית המשפט ציין כי התנהלות הרופאים בכל הקשור להערכת המשקל, בעייתית עד מאוד.

הדיון בעניין העדר הרישום
בית המשפט פסק כי היה מחד מחדל קריטי בנוגע לניהול תרשומת אודות מימצאי הבדיקות הקליניות שבוצעו, כטענת הרופאים, לצורך הערכת משקלו של העובר ולא ניתן לקבל את הסבר בית החולים כי בשנת 1989 הרישום, כביכול, לא היה קפדני. בית המשפט ציין כי כבר לפני יותר מ- 25 שנה, בזיקה לטיפול רפואי שניתן לחולה בשנת 1971, נפסק שסדרי מינהל תקינים מחייבים ניהול תרשומת מפורטת ומדוייקת של הטיפול בחולה. מחדל ברישום מונע מהתובע ומבית המשפט ראיה אותנטית בעלת משקל. במצב זה של שלילת ראיה חשובה מהנפגע, עוברת החובה על הרופא או על המוסד שבו ניתנו השירותים להוכיח את העובדות שיכלו להתבהר מתוך הרישומים הרפואיים ובכך להעלות הסבר המנקה אותם מאחריות. ייתכנו אף מקרים בם יחוייבו הרופא או המוסד לפצות חולה שניזוק, אם עקב אי ניהול רישומים נאותים נגרם לו גם "נזק ראייתי" בכך שנמנע ממנו להוכיח את תביעתו.

אחריות בית החולים גבוה מאחריות המיילדת
בית המשפט פסק כי הנתבעים, בית החולים ובמיילדת, הם מעוולים במשותף כלפי התובעת. בעניין חלוקת האשם בין מעוולים, חלות הוראות סעיף 84 לפקודת הנזיקין [נוסח חדש]. סעיף 84(ב) הקובע כי בהליכים על השתתפות לפי סעיף זה יהיו דמי ההשתתפות בסכום שיקבע בית המשפט על פי הצדק והיושר בהתחשב עם מידת אחריותו של האדם לנזק; בית המשפט מוסמך לפטור אדם מחובת השתתפות או להורות שהשתתפותו של אדם תהא כדי שיפוי מלא. חלוקת האחריות בין מעוולים במשותף מסורה לשיקול דעתו של בית המשפט. עליו לקבוע את שיעור ההשתתפות של כל אחד לפי מידת אשמתו המוסרית. בית המשפט קבע כי אשמתם המוסרית של בית החולים והרופאים גבוהה באופן משמעותי מאשמתה של המיילדת. הרופאים הם אלה שיצרו את הסיכון בניהול רשלני של הלידה. לעומתם, המיילדת נקלעה (באשמת הרופאים) למצב רגעי של מעין אבדן עשתונות, שבגינו היה מצידה מחדל בכך שלא הזעיקה את הרופא האחראי, שאולי יכול היה למנוע את הנזק שנגרם לתובעת. על סמך מאזן זה של השיקולים, בית המשפט פסק כי האחריות בין המעוולים, תחולק באופן שבית החולים ישא בשיעור של 85% מהנזק בגין רשלנות רפואית בלידה ואילו המיילדת תישא בחלק הנותר וסכום הפיצויים יועמד בגובה כחצי מליון שקלים.

(7) רשלנות רפואית בלידה - תסמונת על שם ארב
רקע עובדתי
הוגשה תביעה לפיצויים בגין נזקי גוף שנגרמו, לפי הנטען, לתינוק בעילה של רשלנות רפואית בלידה. היולדת התקבלה ללידה בבית החולים בשבוע ה – 39 להריונה. לידת התינוק לוותה בקשיים בשלב שחרור הכתפיים, ובתוך כך נגרם לתובע שיתוק על שם ארב בכתפו הימנית. היולדת התקבלה לתחילת לידה, בחדר הלידה, על ידי המיילדת, בשלב יותר מאוחר נקרא בדחיפות רופא לחדר הלידה, עקב קושי בחילוץ הכתפיים. משהגיע הרופא לחדר הלידה, בליווי מיילדת נוספת, היה התינוק כבר בשלבי יציאה, כאשר כתף אחת מחולצת, ומבלי שהיה סיפק בידי הרופא להתערב או לנקוט תמרונים כלשהם. המשך הלידה היה ללא קשיים. התובע נולד בלידה ספונטנית. לאחר הלידה, מצב היולדת היה עם חיץ ללא קרעים, רחם מתכווץ היטב, דימום תקין ובמצב כללי טוב. התובע, לעומת זאת, אובחן, עם העברתו למחלקת יונקים, כסובל משיתוק על שם ארב.

טענות התובעים
עורך דין התובעים טען, כי להערכת משקל העובר לקראת לידתו קיימת חשיבות עליונה לחיזוי מראש של סיכון התרחשות כליאת כתפיים במהלך הלידה. לטענת עורך דין התובעים, במקרה שבפנינו היו מספר גורמי סיכון אשר יש בהם כדי להצביע על אפשרות לידת עובר מקרוסומי. כך, למשל, משקלה הגבוה של היולדת בעת הלידה וגילה שהיה מעל גיל 35 היוו גורמים שהגדילו את הסיכון להיוולדות עובר מקרוסומי. לטענתו חרף קיומם של הגורמים הנ"ל, ולמרות שהמומחים הרפואיים שהעידו במשפט היו תמימי דעים כי לקראת כל לידה, גם ללא גורמי סיכון, יש לבצע הערכת משקל של העובר, לא קיים בגיליונה הרפואי של היולדת, במקרה שבפנינו, כל רישום על כך שבוצעה הערכה כזו. לחלופין, כך טען עורך דין התובעים, אם נכונה טענת הנתבעת שבוצעה הערכת משקל של העובר, אלא שזו לא נרשמה בתיק הרפואי, הרי שהדבר מצדיק את העברת נטל ההוכחה לכתפי הנתבעת. חוסר מהותי זה ברישום, פוגם באפשרות ההוכחה של השאלה השנויה במחלוקת, דהיינו, שאלת הערכת משקלו של העובר. נזק ראייתי זה שנגרם לתובעים מצדיק את העברת נטל השכנוע. העדר רישום של משקל העובר, שהוא פרט מהותי, במיוחד לאור גורמי הסיכון שהתקיימו ביולדת, מוביל למסקנה שמאזן ההסתברות מצביע על קיומה של רשלנות מצד הנתבעת ומעביר את נטל ההוכחה אל כתפיה, להוכיח כי לא היתה מצדה רשלנות רפואית בלידה.

טענות בית החולים
טענת עורכי הדין של בית החולים הייתה כי בכרטיס מעקב ההיריון של היולדת צויין שהיא היתה במעקב אצל רופא בכיר אשר ביצע בשליש האחרון של הלידה שתי הערכות משקל קליניות, וכן היפנה את היולדת להערכה סונוגרפית שאותה לא ביצעה. בבדיקות הקליניות צויין כי גודל העובר מתאים לגיל ההיריון. נקודת המוצא היא שגם אם לא נרשם בגיליון הרפואי משקל היילוד, הרי שבוצעה הערכה קלינית ועל כן, בהעדר ממצאים אחרים שנרשמו בגיליון הרפואי של היולדת, ברור הוא שהבדיקה הקלינית הצביעה על משקל ממוצע שאינו מחייב ניתוח קיסרי. ביחס לאופן ההיערכות ללידה טען בית החולים כי אין לייחס משקל לעדותם של היולדת ואבי התובע, הואיל ועדויותיהם היו מגמתיות, והם ציינו לוחות זמנים בלתי סבירים בנסיון לתמוך בגרסתם ומשלא הופיעו גורמי סיכון לפרע כתפיים, ומשנעשו כל הפעולות הסבירות והנדרשות לפני הלידה, ובמהלך הלידה, הרי שלא הוכחה רשלנות בלידה של בית החולים.

הדיון בבית המשפט לעניין חובת הזהירות
בית המשפט ציין בפסיקתו לעניין חובת הזהירות, כי בקבלת החלטה בדבר טיבו של רף הזהירות הנדרש יש לאזן בין שני שיקולים עיקריים הפועלים בכיוונים מנוגדים. מן העבר האחד נדרש רף זהירות גבוה מספיק כדי להגן על ניזוקים מפני פגיעה ולהבטיח כי תינקט זהירות ראויה על-מנת שיימנעו נזקים. לשיקול זה משנה תוקף בהקשר הרפואי, שם מונחים תדיר על כף המאזניים חיי אדם, שלמותו הגופנית ואיכות חייו. מן העבר השני מן הראוי למנוע הכבדת-יתר על גופים שבמהלך פעילותם עלולים להיגרם נזקים. הטלתה של חובת זהירות חמורה מדי עלולה לפגוע ביכולתם של רופאים להפעיל שיקול דעת המבוסס על מיטב הכרתם ומיומנותם המקצועית ובעקבות זאת עלולה לעודד תופעה בלתי רצויה של "רפואה מתגוננת" המבקשת למזער חשיפה לתביעות ברשלנות אף במחיר פגיעה בבריאותם של מטופלים. קביעתו של רף נורמטיבי גבוה מדי עלולה אפוא להוביל לידי הכבדה בלתי ראויה על פעילותה של מערכת הרפואה, ובטווח הארוך אף לפגוע ברווחת המטופלים ובבריאותם.

התייחסות בית המשפט לרישום הרפואי החסר
בית המשפט קבע כי להערכת גודל העובר נודעת חשיבות מהותית בהפעלת שיקול הדעת הרפואי בעת בחירת אופן ניהול הלידה ומאחר ובמקרה זה אין רישום רפואי ביחס להערכת גודל העובר, בין אם בבדיקה קלינית ובין אם באולטראסאונד. העדר רישום רפואי מהותי זה, שולל מן הצוות הרפואי את יכולתו לפעול ולהיערך באופן אופטימלי לפעילות הרפואית הנדרשת. העדר הרישום גם מסב לחולה נזק ראייתי אשר מצדיק את העברת נטל ההוכחה לכתפי בית החולים זואת על פי פסיקה ענפה של בית משפט שקבעה את חובתם של רופאים לדאוג לתיעוד של מימצאים וטיפולים רפואיים מזמן אמת לשם קיום מעקב שוטף, ראוי ואחראי אחר התפתחות הדברים , ועל מנת שהרישומים ישמשו כראיה אותנטית ובעלת משקל באשר למה שהתרחש בעבר. עוד צוין כי על הרופא המטפל מוטלת החובה לנהל תיעוד ראוי על מנת שיוכל לשקף את מצב החולה, להנחות את הצוות הרפואי, ולהעיד על הנתונים שהיו מונחים בפני הצוות הרפואי בעת הפעלת שיקול הדעת.

היקף הזכות להיות מטופל ע"י רופא בכיר
בית המשפט התייחס לפסיקה שלפי ככלל, זכותו של החולה היא לקבל טיפול מידי איש צוות רפואי המחזיק בכישורים הנדרשים למתן הטיפול באופן נאות, ולא ניתן לגרוע מזכות בסיסית זו בהסתמך על נימוקים הנוגעים לעומס עבודה ולהיעדר משאבים. אכן, חולה המאושפז בבית החולים מצפה לכך כי הוא יטופל בידיים מיומנות. הוא זכאי להניח כי הוא מפקיד עצמו בידי רופא שבידו ההרשאה, הידע המקצועי, ההכשרה, הניסיון והכלים ליתן לו את הטוב שבטיפולים. יחד עם זאת, רצונו הלגיטימי והטבעי של החולה הסביר, להיות מטופל על-ידי רופא מומחה דווקא, ואף רופא שהוא "המומחה שבמומחים" - אינו ניתן תמיד לסיפוק, ואינו מתחייב תמיד ממהות הטיפול. השאלה באילו נסיבות קמה חובה, מכוח עוולת הרשלנות, לבצע פרוצדורה רפואית באמצעות או בפיקוח של רופא מומחה, רופא מתמחה או רופא אחר, ומתי נדרשת לכל הפחות התייעצות עם רופא בכיר או מומחה, היא שאלה לא פשוטה, הנבחנת בכל מקרה ומקרה לפי נסיבותיו. בין יתר השיקולים הנבחנים בהקשר זה, יש להביא בחשבון את זכותו של החולה לקבל טיפול מידי אדם מיומן, מנוסה ומקצועי, מחד גיסא, ואת מגבלות התקציב, המשאבים והעומס, המכתיבים סדרי עבודה וזמינות רופאים, שאינם תמיד לרוחם של החולים, מאידך גיסא.

הכרעת בית המשפט
לאחר שבית המשפט שקל את העדויות וטענות הצדדים, נפסק כי בית החולים לא עמד בנטל ההוכחה הרובץ עליו במסגרת היפוך נטל הראיה כפי שפורט לעיל. לפיכך, לא הוכח כי בוצעה ליולדת הערכת גודל עובר, ובכך יש משום סטייה מן הפרקטיקה המקובלת ומסטנדרד הזהירות הנהוג.סטייה זו, מסטנדרד הזהירות בו מחוייב בית החולים, אף מתחדדת נוכח גורמי הסיכון שהתקיימו ביולדת במועד הלידה. עוד צוין בפסק הדין כי אילו היה נשמר סטנדרד הזהירות המקובל, והצוות הרפואי היה פועל בהתאם לפרקטיקה הנוהגת כך שהיתה נעשית הערכה למשקלו של גודל העובר, הנתונים היו מתועדים, והיה מתקיים דיון באשר לאופן ניהול הלידה, בהתחשב הן בהערכת גודל העובר, והן בגורם הסיכון של אם בעלת משקל גבוה, הרי שגם אם הצוות היה מחליט שלא לפנות לאפשרות של ניתוח קיסרי, במסגרת הפעלת שיקול הדעת הרפואי ביחס ללידה ספציפית זו, היה הצוות הרפואי מודע לכך שקיים חשש לפרע כתפיים, וכתוצאה מכך, היה שומר על עירנות ונערך בהתאם לכך גם לאפשרות של מעבר, בעת הצורך, לביצוע ניתוח קיסרי. לאור כל האמור, אני קובע כי משלא הוכח שנעשתה הערכת גודל עובר, משלא נתקיים דיון על אופן ניהול הלידה, וזאת בהתחשב בגורמי הסיכון של עובר מקרוסומי, אם בעלת משקל גבוה, והאנמנזה של היולדת כמפורט לעיל, ובהעדר נוכחות של הרופא האחראי באותה עת בחדר הלידה, אשר יפקח על מהלך הלידה ויורה על מעבר לנקיטות, או לחלופין, לניתוח קיסרי, הרי שבית החולים הפר את חובת הזהירות המוטלת עליו וקיימת רשלנות רפואית בלידה.

שאלת הקשר הסיבתי בין הרשלנות לנזק
בית המשפט התבסס על העובדה כי המיילדת אישרה בעדותה שהיא מעולם לא נתקלה בלידה עם פרע כתפיים. עובדה זו אף מגבירה את הנטל הרובץ על בית החולים להוכיח, כי חרף חוסר ניסיונה של המיילדת בלידות מסוג פרע כתפיים, היא לא הפעילה כוח במידה העולה על הסביר. נוכח כל המפורט לעיל, בית המשפט פסק כי בית החולים לא עמד בנטל ההוכחה הרובץ עליו ונפסק כי המיילדת הפעילה, במקרה זה, כוח העולה על הסביר בעת ניסיון החילוץ של הכתף הכלואה. כמו כן נקבע כי קיים סיכוי שנוכחותו של הרופא האחראי בחדר הלידה, הייתה מונעת את התרחשות הנזק ובית המשפט פסק לתובע פיצויים בגין הפסד כושר השתכרות, הפסד פנסיה, עזרת צד ג' לעבר, עזרת צד ג' לעתיד, הוצאות, כאב וסבל ושכר טרחת עורכי דין.

(8) רשלנות רפואית בלידה – נזק מוחי
הרקע העובדתי
הוגשה תביעת רשלנות רפואית בלידה. הליך הלידה היה ארוך ומייגע. שעות ארוכות חלפו והלידה לא התקדמה. לקראת סוף התהליך, ניסו לחלץ את היילוד מרחם אמו באמצעות שולפן (לידת ואקום) ולבסוף, הוא חולץ באמצעות ניתוח קיסרי. מיד לאחר לידתו, התובע אובחן כסובל מנזק מוחי שמקורו בתשניק סב לידתי. המחלוקת בין הצדדים, היתה בשאלת המקור לנזק הנוירולוגי הקשה ממנו סובל התובע, האם מומיו נגרמו כתוצאה מתשניק סב-לידתי, שמקורו ברשלנות רופאי בית החולים או שמא, לא דבקה רשלנות בפעולות הצוות הרפואי במהלך הלידה, והנזק נגרם כתוצאה ממקור אחר, שאינו טמון בלידה אלא בפגם גנטי, מטבולי או סיבוך אחר שנוצר במהלך ההיריון, ובאם ייתכן שמקור הנזק משניהם גם יחד.

טענות הצדדים
התובעים טענו כי הצוות הרפואי שטיפל בתובעת במהלך הלידה כשל ובהתנהגותו הוא הפר את חובת הזהירות שהוא חב לתובעים והתרשל כלפיהם. התובעים סומכים טענותיהם על חוות דעתו של מומחה למיילדות מטעמם. המומחה טען כי היריונה של התובעת היה כרוך בגורמי סיכון רבים, בהיותה וולדנית מבכירה, בעלת מימדי גוף קטנים אשר העובר שברחמה היה צפוי להיות גדול מימדים ובנוסף, היא סבלה מסכרת הריון. גורמי הסיכון הללו הגבירו את חובת הזהירות שהוטלה על הצוות הרפואי כלפיה וכלפי העובר, שכן, היה עליו להיות ער לקיומם של גורמי סיכון אלו ולנקוט מלכתחילה, אמצעי זהירות שיבטיחו לידה בטוחה ותקינה של היילוד וכי מלכתחילה היה על הצוות הרפואי לבצע בתובעת ניתוח קיסרי ולא לאפשר קיומה של לידה וגינאלית, בשל גורמי הסיכון שליוו את ההיריון ובייחוד, לנוכח החשש שמא העובר לא יוכל לצלוח את תעלת הלידה, בשל אי התאמה בין מידותיו, שהיו צפויות להיות גדולות, לבין המידה הצרה של אגן אמו. בנסיבות אלו, לטענתו היה על הצוות הרפואי לבצע את הבדיקות הדרושות למניעת הסכנה הצפויה, דא עקא, מאומה לא נעשה, לא התקיימה התייעצות של הצוות הרפואי, שהיה זוטר, עם רופא בכיר ולא נערכו ההכנות הנדרשות לביצוע ניתוח קיסרי במועד כנדרש. בית החולים טען כי נהג כנהוג וכמקובל כלפי התובעים ולא היה בהתנהגותו משום חריג ממתחם הזהירות הסבירה. גם בית החולים סמך טענותיו על חוות דעתו של המומחה מטעמו בתחום המיילדות. המומחה העיד על השיקולים שעמדו ביסוד ההחלטות שהתקבלו על ידי הצוות הרפואי במהלך הלידה.

הדיון בבית המשפט
בית המשפט ציין בפסיקתו כי גורמי סיכון רבים חברו להריונה של התובעת, שהוגדר כהיריון בדרגת סיכון גבוה. המדובר ביולדת וולדנית מבכירה, שזה לה ההיריון התשיעי, גילה מבוגר והיא סוכרתית. בנוסף, ממדי גופה צרים והערכת משקל היילוד נצפתה להיות גבוהה, למצער, יחסית למידותיה. הנתונים הללו, על פניהם, הקימו חובת זהירות מוגברת של הצוות הרפואי כלפי התובעים, לנקיטת צעדים למניעת הסיכון הצפוי והשלכותיו על מהלך הלידה. מלכתחילה, היה על הצוות הרפואי לנקוט משנה זהירות כלפי היולדת ולהעניק לה טיפול החורג מסטנדרט הטיפול המקובל ביולדת "רגילה". הגישה המקובלת בפסיקה, ביחס ליולדות וולדניות, היא לבצע בהן ניתוח קיסרי. לידה וגינאלית ביולדת וולדנית מסכנת את שלום העובר, בשל קצב התפתחותה האיטי שמקורו ברפיון שרירי הרחם. יחד עם זאת, ציין בית המשפט כי במקרה זה מדובר ביולדת, אשר ילדה את שמונת ילדיה הקודמים בלידות וגינאליות ועל כן, ההחלטה לנסות ולהתחיל את הלידה בדרך הטבע, אינה נגועה ברשלנות , ואין לראות בה חריגה ממתחם חובת הזהירות הסבירה. הערכת משקלו של העובר, על פניה היתה סבירה אף היא ועמדה בסטנדרט המקובל ולראיה, משקלו לא חרג מתחום הארבעה ק"ג. אולם, לנוכח גורמי הסיכון הרבים, היה על הצוות הרפואי לעמוד על המשמר ולשקוד על קיומם של אמצעי זהירות, להבטחת תקינותה של הלידה. בית המשפט פסק כי ההחלטה לבצע לידת ואקום באותה שעה או בסמוך לה, היתה נמהרת ובלתי סבירה ומדובר במקרה רשלנות רפואית בלידה וקיבל את טענת המומחה מטעם התובעים כי התנאים לביצוע לידת השולפן לא בשלו, בהעדר ראיה על פתיחה מלאה ולנוכח מיקומו הגבוה של ראש העובר בספינה, אשר טרם התבסס בעמדת האפס. הזמן שבוזבז על הניסיונות הכושלים להשלים את לידת הואקום היה זמן יקר. נתונים אלו מלמדים על התנהגות שאינה סבירה וחריגה ממידת הזהירות שחלה על הצוות הרפואי.

הקשר הסיבתי בין הרשלנות לנזק
התובעים טענו, כי תשניק לידתי, שאירע במהלך הלידה גרם לנזק המוחי של התינוק. לטענתם, הוכחו כל הקריטריונים בהתאם ל"קונצנזוס", לקיום קשר סיבתי בין תשניק לבין הנזק המוחי. הנתבעת מאשרת, כי מרבית הקריטריונים המהווים אינדיקציה לקיומו של תשניק התקיימו בתובע, אולם, לטענתה, רק קיומם של כל הקריטריונים במצטבר – מהווים ראיה להוכחת קיומו של תשניק. בית המשפט ציין בהקשר זה כי הכלל הרגיל בדיני הנזיקין הוא כי על התובע להוכיח את הקשר הסיבתי בין ההתרשלות לנזק, לפי מאזן ההסתברות ואם עמד בנטל - יפוצה על מלוא הנזק, אם לא עמד, תביעתו תידחה. עם זאת, בעניינים מסוימים, שללה הפסיקה בישראל גישה של "הכל או לא כלום" בנזיקין, והעדיפה מתן פיצוי חלקי בדרך הסתברותית או בדרך של אומדנא. בדרך כלל, כאשר מתעוררות סוגיות שעניינן שיטת הסיבתיות העמומה, או קשר סיבתי הסתברותי, שומה על התובעים להציג ראיות, בין באמצעות נתונים סטטיסטיים ובין בדרך אחרת, אשר יסייעו בקביעת האומדן ההסתברותי. לא תמיד הדבר ניתן. במקרה זה, המומחים הציגו מצב של "הכל או לא כלום" יוצא אפוא, כי קביעת השיעור ההסתברותי לגרימת הנזק כתוצאה מהתנהגותה העוולתית של בית החולים יוכרע על פי הכללים המקובלים בקביעת ממצאים שבעובדה והערכת ראיות. לפיכך, על יסוד כל האמור לעיל, בית המשפט פסק כי בית החולים ישא באחריות בגין רשלנות רפואית בלידה בשיעור של שישים אחוזים.

(9) שימוש בוואקום ומלקחיים
הרקע לתביעה
הוגשה תביעה בגין רשלנות רפואית נגד לבית חולים בכך שבעת שהתובעת כרעה ללדת תאומות, בת אחת נולדה בריאה, ואילו השניה נפטרה זמן קצר אחרי הלידה, כתוצאה מביצוע לידה מכשירנית, תוך שימוש בוואקום ומלקחיים, במקום בניתוח קיסרי. כמו כן כן מיוחסת לבית החולים רשלנות רפואית לידה ואחריות בגין הנזק שנגרם לתובעת עצמה, כתוצאה מאופן ביצוע המיילדות המכשירנית, בכך שהתובעת איבדה את השליטה בסוגרים, וכן סבלה מנזקים נוספים. בית המשפט ציין כי לא הייתה מחלוקת באשר לחובת הזהירות המושגית של בית החולים, כמי שהעסיק את הרופא או הרופאים שטיפלו בתובעת, אולם באשר לחובת הזהירות הקונקרטית - בהיותה של חובת זהירות זו בין רופא מסוים לבין חולה מסוים, נוצר קושי טכני שכן לא היה ברור מהתיק הרפואי מי ביצע בפועל כל פעולה, ולהשלכות. בית המשפט ציין כי בית החולים נוטל על עצמו את האחריות בגין כל קביעה שתהא כלפי הצוות הרפואי.

טענות הצדדים
התובעת טענה באמצעות עורכי דין כי בית החולים התרשל בתהליך המיילדות וכי יש להעביר את מלוא נטל הבאת הראיות והשכנוע לבית החולים ואילו בית החולים טען כי ביצוע המיילדות היה תקין ונכון בנסיבות המקרה, וכי באותה עת הייתה לידה מכשירנית בדרך שננקטה הפרקטיקה המקובלת והנוהגת ואין רשלנות רפואית לידה.

פסיקת בית המשפט בנוגע לנטל הראיה
בית המשפט פסק כי ההסתברות ה"סטטיסטית" הכללית אינה שאלה של תדירות או נדירות עצם התוצאה המזיקה, כי אם של התוצאה המזיקה שנגרמת ברגיל ברשלנות. המערערת סבורה כי אחוז התקלות הנמוך, שנצפה בניתוח
מסוג זה, והנע בין 1% ל-4% מכלל המקרים, מלמד, הוא עצמו, על היכולת לשמור על רמת זהירות גבוהה במהלך הניתוח ולהגן מפני פגיעה בעצב. מכך הדבר, היא מוסיפה וטוענת, הרי שבעת התרחשותה של תקלה, עוברת אל המנתח, החובה להסביר ולהוכיח כי לא היתה התרשלות מצדו, שהביאה לגרימת הנזק. השקפה זו אין לקבל. אין המדובר בבדיקת נדירות התוצאה המזיקה, כי אם בהשוואת המקרים הנגועים, ברגיל, ברשלנות, אל אלה בהם מתרחש הנזק שלא כתוצאה מרשלנות. מצב אי שוויון זה מביא לא אחת להעברת נטל השכנוע, כשמתקיימים תנאי הכלל של 'הדבר מדבר בעדו', הקבוע בס' 41 לפקודת הנזיקין. שני התנאים הראשונים של הכלל, האחד - שהתובע לא ידע ולא יכול היה לדעת את הנסיבות שגרמו למקרה שהביא את הנזק, והשני - כי הנזק נגרם על ידי נכס שלנתבע היתה שליטה מלאה עליו, דהיינו שידיעת נסיבות המקרה הייתה ביכולתו ובשליטתו, משקפים את אותו אי-שוויון שהוזכר. אם מתקיים גם התנאי השלישי, לפיו אירוע המקרה מתיישב עם המסקנה שהרופא הנתבע לא נקט בזהירות סבירה, יותר מאשר עם המסקנה שנקט בזהירות כזו - יחול הכלל והנטל להוכיח שלא הייתה רשלנות רפואית לידה יעבור אל הנתבע אם לא יעמוד בנטל תיקבע אחריותו בנזיקין.

אי ביצוע הרישומים כיאות
בית המשפט ציין כי התיק הרפואי של התובעת אינו מכיל תיאור מהלך הלידה בזמן אמת, אלא בדיעבד. אין כל רישום לגבי התייעצות לגבי ביצוע לידה מכשירנית, אם הייתה כזו. גם עובדה זו תוצאתה, העברת הנטל לבית החולים להוכיח שלא התרשל.

הנכות הרפואית
המומחה הרפואי מטעם התובעת העריך את נכותה ב-80% עפ"י, כן קבע כי הסיכוי לתיקון ניתוחי מוצלח של השריר הקבוע והחזרת התפקוד הוא קלוש. גם המומחה מטעם בית החולים הסכים למעשה שנגרם לתובעת נזק כתוצאה מהלידה, ואף הוא מעריך את דרגת נכותה ב-80%. בית המשפט קבע כי מדברי המומחים הוכח הקשר הסיבתי בין הלידה לבין נזקיה של התובעת.

הכרעת בית המשפט
בבחירת דרך הפעולה בין לידה מכשירנית לבין לידה בניתוח קיסרי, יש לשקול מספר שיקולים. אולם הנקודה המרכזית הינה כי לא עולה מהתיק הרפואי שהנושא הובא להתייעצות מומחים המתבקשת בנתונים של הלידה במקרה זה. גם לא נטען ע"י הנתבע כי לא היה זמן לקיים התייעצות, שהרי אין מחלוקת שהיה מרווח זמן של שעה ועשר דקות וכאשר הצוות הרפואי לא שוקל את הצורך בניתוח קיסרי כלל, לא מתייעץ עם מומחים, תוך התעלמות מהסימנים המעידים על סיכון גבוה ליולדת ולא מסיט את הלידה ממסלולה המתוכנן, הוא ייחשב כמי שעלול לחשוף את העובר למצב של מצוקה העלולה לסכן אותו. פועל יוצא מן האמור לעיל, הינו כי היתה רשלנות של בית החולים. בית המשפט קבע לסיכום כי התובעת סבלה וסובלת מנזקים קשים כתוצאה מביצוע הלידה באופן רשלני ופסק לתובעת פיצויים בגין כאב וסבל, קיצור תוחלת חיים.



רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון