ביטוח משלים כללית - פסק דין

ביטוח משלים כללית - פסק דין

התובע (להלן גם: "החולה") הוא גימלאי המבוטח בקופ"ח כללית (שירותי בריאות כללית) היא הנתבעת (להלן: "הקופה" או "קופ"ח"); וכן בביטוח רפואי משלים של קופ"ח המכונה "כללית מושלם" (להלן גם: "הבטוח המשלים").

התובע שנזקק לניתוחים רפואיים בשתי עייניו, עשה כן במסגרת טיפולית פרטית, ושילם עבורם סך כולל של 9,720 ₪. כשפנה לקופ"ח לקבל החזר כספי במסגרת הביטוח המשלים, זכה לקבל ממנה סכום של מאות שקלים בודדים ובסופו של דבר, לאחר שהשיג על כך לפני מוסדות הנתבעת, הוא זכה ל- 1,400 ₪. את ההפרש תובע החולה בתביעתו הנוכחית לביה"ד. לדבריו, על פי פירסומי קופ"ח, חברות בביטוח המשלים (ת/2, ת/3) מבטיח לו "ביצוע ניתוחים פרטיים", ובפועל זכה לקבל רק שיפוי כספי קטן בקשר להוצאות שהוציא.

קופ"ח מצידה מצביעה על "האותיות הקטנות" אשר בפירסומיה. לפיהן: "קבלת כיסוי כספי עפ"י המפורט בתקנון" (ת/3) וכן ש"הזכאות לשירותים המפורטים ... הינה בכפוף לתקנון כללית מושלם" (ת/2). התובע לא פנה אליה קודם לביצוע הניתוחים, ואם היה פונה היה שומע לדבריה שההחזר הכספי המכסימלי המגיע לו הוא לפי עלות הניתוח לקופ"ח, קרי, הסכום שהקופה התחייבה לשלם למנתחים מסויימים הקשורים איתה ב"הסדר מיוחד". בפועל קופ"ח שילמה לחולה דנן ע"פ "עלות ממוצעת", הנגבית ממנה על ידי מנתחים הקשורים עמה "בהסדר" האמור.

הרשות שניתנה לקופ"ח למכור למבוטחיה ביטוח משלים, מקורו בחקיקה של חוק בריאות ממלכתי תשנ"ד - 1994. הפעולה של קופות החולים, לרבות הנתבעת, היא פעולה שיש לה השלכות הנוגעות לזכות חוקתית לקבל שרותי בריאות ברמה סבירה מכח חוק יסוד כבוד האדם וחירותו. קופ"ח היא גוף "דו-מהותי" שחלים עליו כללי המשפט המינהלי - קרי היא חייבת בהתנהגות הגונה וראויה עם מבוטחיה - לא רק אלו שהצטרפו אליה לקבלת סל השרותים הרפואיים הבסיסי מכח חוק הבריאות, אלא גם אלו שהצטרפו לביטוח המשלים שהיא משווקת.

התנהגות הגונה וראויה פירושה גילוי כל העובדות הרלבנטיות. פירסומי קופ"ח, עליהם הסתמך התובע בעת שהצטרף לביטוח המשלים, מדברים על "כיסוי כספי עפ"י המפורט בתקנון". בתקנון שהוגש (נ/1) לא פורטו סכומים כספיים מכסימליים להחזר ולא הודגש כי מדובר בכיסוי חלקי בלבד. מדובר ב"הסדר עלום" שהחולה כלל אינו יודע מהם פרטיו ומה טיבו. יתרה מזאת, במכתב אישי שכתבה הקופה למבוטחיה, לרבות מכתב לתובע (ת/1), היא מדברת על "בחירת מנתח בבית חולים פרטי". היא לא מזכירה דבר וחצי דבר כי קיים תקנון, והתקנון מפנה ל"הסדר" וההסדר הוא מסמך השמור אי-שם במשרדי הקופה. החולה צריך אפוא להיות בעל כישורים של בלש כדי להשיג את "ההסדר" ולהבין ממנו שהכסף שיקבל, אם יחליט שלא להזקק לרשימה של "המנתחים שבהסדר", הוא מזערי. כל כך מזערי, שעצם כדאיות עסקת הביטוח, כפי שנוכח לדעת החולה דנן, מוטלת בספק.
לדעתי המכתב שכתבה הקופה לתובע (ת/1), המזמין את החולה להצטרף לביטוח המשלים, מבלי שטרחה לציין שם את מגבלותיו של הביטוח, מחייב אותה לעמוד בדיבורה. כלומר, לשפות את התובע בעלות סבירה של הניתוחים הפרטיים שעבר. אין פירוש הדבר שמחובתה של קופ"ח לשאת במימון המנתח היקר ביותר המצוי במערכת הבריאות. פירושו של דבר, שהקופה חייבת לשאת ב"עלות ראויה" וסבירה של ניתוח כזה. היא חייבת לשאת ב"עלות ממוצעת" של ניתוחים מסוג זה. עלות ממוצעת לא תקבע על פי עלות ממוצעת של הניתוחים המבוצעים על ידי "הרופאים שבהסדר". עלות ממוצעת תקבע על פי עלות הניתוחים אצל מנתחים הרגילים בניתוחים מסוג זה, בין אם הצטרפו "להסדר" ובין אם לאו.

התובע לא הביא נתונים - קרי חוו"ד של מומחה - שיאירו את עיננו מהי העלות הממוצעת לביצוע ניתוחים כמו אלו המדוברים. לפיכך, המירב שניתן לפסוק לזכות התובע היא עלות מכסימלית של ניתוחים כאלו אצל מנתח שכן מצוי ב"הסדר". מדובר בעלות של 2,000 ₪ (עמ1, שורה 16 לפרוטוקול). מהם זכה התובע לקבל בפועל 1,400 ₪. ניתן לטעמי לפסוק לזכותו את ההפרש בלבד וכן הוצאות משפט, בקשר לטרחתו בעצם ניהול הדיון כנגד קופ"ח.

נציג הציבור מר משה שמר:

אני מסכים להחלטתו העקרונית של כב' השופט לובוצקי, לפיה קופ"ח שהבטיחה למבוטחיה כיסוי רפואי "מושלם" צריכה לעמוד בהבטחתה, בגבולות הסבירות. אולם אני סבור כי השופט לובוצקי הקל עם קופ"ח, עת שפסק לחובתה סכום שווה ערך ל"עלות מכסימלית" של ניתוח אצל "רופא שבהסדר". חרף העובדה, שהתובע לא הביא ראיה ל"עלות ראויה וסבירה" של הניתוחים שעבר, היה צריך לפסוק לזכותו את ההוצאות שהוציא בפועל בעבור הניתוחים הרפואיים. לדעתי, היה מקום להטיל את נטל הראיה לעניין כפירה בעלות הכספים שנטענה על ידי התובע, על קופ"ח דוקא, שבשליטתה הראיות הדרושות להוכחה זו.

לפיכך, לו דעתי היתה נשמעת, היה התובע זוכה במלוא תביעתו.

הוחלט: כאמור בחוות דעתו של השופט לובוצקי. התביעה מתקבלת בחלקה. הנתבעת תשלם לתובע 600 ₪ נוספים בקשר להוצאה שהוציא לניתוחים נשוא הדיון; וכן תשלם לו הוצאות משפט בסך של 500 ₪. שני הסכומים צמודים למדד ונושאים ריבית חוקית מיום הגשת התביעה (5.2.01) ועד ליום התשלום בפועל.

זכות ערעור: תוך 30 יום.

ניתנה היום י' באב, תשס"א (30 ביולי 2001) בהעדר הצדדים.

                         
                    
י.לובוצקי - שופט, אב"ד                    נ.צ. - מר משה שמר





לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. מהו חוזה הביטוח ?

  2. עילת כפל ביטוח

  3. תביעת ביטוח מבנה

  4. ביטוח מחלות קשות

  5. תניה בחוזה ביטוח

  6. ביטוח מוות ממחלה

  7. חוסר במטען מחו''ל

  8. תשובות בהצעת ביטוח

  9. ביטוח צינתור

  10. ביטוח תאונה במתכוון

  11. התיישנות ביטוח אחריות

  12. נטל ההוכחה בביטוח רכוש

  13. שאלה גורפת בשאלון ביטוח

  14. סעיף 68 לחוק חוזה הביטוח

  15. סעיף 10 לחוק חוזה הביטוח

  16. האם תביעת ביטוח התיישנה ?

  17. ביטוח אחריות מקצועית צד ג

  18. תביעה על פי דיני כפל ביטוח

  19. ביטוח משלים כללית - פסק דין

  20. העדר ביטוח בנהיגה ללא מלווה

  21. מקרה ביטוח במהלך תקופת הכשרה

  22. כיסוי הביטוחי לתיקון נזקי צנרת

  23. תביעה להחזר הוצאות השתלה בחו''ל

  24. ביטוח בית פרטי ללא אזעקה וסורגים

  25. טוטאל לוס - תביעה נגד ביטוח ישיר

  26. בקשה לפסילת חוות דעת בתביעת ביטוח

  27. תביעה נגד ביטוח ישיר - נזקים לרכב

  28. כיסוי ביטוחי אחריות מקצועית עו''ד

  29. תוך כמה זמן צריך להגיש תביעת ביטוח

  30. חדש תחת ישן - סעיף 56 לחוק חוזה הביטוח

  31. מתי מתחיל מרוץ ההתיישנות בתביעת ביטוח ?

  32. זכות המבוטח לקבלת מידע בקשר לעסקת ביטוח

  33. תביעה לקבלת תגמולי ביטוח של רכב מסוג אמבולנס

  34. אי ידיעת המבוטח על קיומו של הביטוח - התיישנות

  35. דחיית כיסוי ביטוחי בביטוח רשלנות מקצועית של עו"ד

  36. כיסוי הוצאות רפואיות בישראל במסגרת ביטוח נסיעות לחו"ל

  37. ידיעה על קיומם של תניות של אמצעי מיגון - שלילת כיסוי ביטוחי

  38. טוענת, כי היא ביטחה את דירתה וכי ביקשה לדאוג לביטוח נוסף בגין תכשיטיה

  39. האם יש כיסוי ביטוחי במקרה שהנהג הפר את החובה לנהוג כשלצידו נהג מלווה ?

  40. הפול טענה כי התאונה ארעה אחר תום תוקף תעודת הביטוח, ולכן לא מוטלת עליה חבות

  41. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון