האם הייתה רשלנות רפואית בטיפול בילדה ?

האם הייתה רשלנות רפואית בטיפול בילדה ?
א. פתח דבר
התובעת ילידת 9.11.80 היתה בת שנתיים ו- 2 חודשים כאשר בינואר 1983 חשה ברע. היא הובאה ע"י אמה לטיפולו של ד"ר שמואל פרלין, רופא מטעם הנתבעת 1 (קופת חולים של ההסתדרות הכללית), אשר העניק לתובעת טיפול רפואי במרפאת הנתבעת 1 בכרמיאל וכן בבית הוריה של התובעת. לאחר שהוחמר מצבה, הופנתה התובעת על ידי ד"ר פרלין לבית החולים הממשלתי בנהריה השייך לנתבעת 2 (המדינה) (להלן - בי"ח נהריה), שם אושפזה במחלקת ילדים בין התאריכים 24.1.83-27.1.83. מצבה של התובעת הוחמר, והיא הועברה מבי"ח נהריה למרכז הרפואי רמב"ם בחיפה, השייך גם הוא לנתבעת 2 (להלן - בי"ח רמב"ם). בבי"ח רמב"ם אושפזה התובעת במחלקת טיפול נמרץ בין התאריכים 27.1.83-4.2.83, ואחר כך במחלקת ילדים בין התאריכים 4.2.83 - 10.2.83, אז שוחררה לביתה (להלן - האשפוז הראשון בבי"ח רמב"ם). זמן קצר אחר כך אושפזה שוב במחלקת ילדים בבי"ח רמב"ם (להלן - האשפוז השני בבי"ח רמב"ם).
עניינה של תביעה זו הינו הטיפול הרפואי שניתן לתובעת על ידי ד"ר פרלין מטעם הנתבעת 1; על ידי הצוות הרפואי בבי"ח נהריה במהלך אשפוזה שם; ועל ידי הצוות הרפואי בבי"ח רמב"ם במהלך אשפוזה הראשון שם במחלקת טיפול נמרץ.
לתובעת אין טענות באשר לטיפול שניתן לה במחלקת הילדים במהלך אשפוזה הראשון בבי"ח רמב"ם או באשר לטיפול שניתן לה במהלך האשפוז השני בבי"ח רמב"ם.
ידוע היום שככל הנראה לקתה בדלקת של רקמת המוח, מחלה שכינויה הינו אנצפליטיס
(encephalitis).
התובעת נותרה עם נכות נוירולוגית קשה המתבטאת בין השאר בפיגור קל, שיתוק של פלג הגוף השמאלי, אילמות וריור מוגבר מהפה. בכתב תביעתה מייחסת התובעת רשלנות לצוותים הרפואיים של הנתבעות 1-2 שטיפלו בה ועותרת לפיצויה על פי פקודת הנזיקין [נוסח חדש] (להלן - פקודת הנזיקין) בגין נזקיה עקב מלוא נכותה הנוכחית. טענות בדבר הפרת חובה חקוקה, היעדר הסכמה לטיפול, הפרת חוזה ותקיפה - נזנחו על ידי התובעת בסיכומיה.

הנתבעות 1-2 מכחישות את חבותן ומיחסות את נזקי התובעת למהלכה הרגיל של המחלה בה לקתה.
ביום 15.1.03 ניתן פסק-דין (חלקי) נגד נתבעים נוספים בגין נזקי הגוף שנגרמו לתובעת בתאונת דרכים בשנת 1986. אין הוא עניינו של פסק דין זה.

לתמיכה בטענותיה בעניינים שברפואה, הגישה התובעת חוות דעת של פרופ' קלמן גויטיין, מומחה לרפואת ילדים וטיפול נמרץ מהמרכז הרפואי "הדסה" בעין כרם. בהמשך, הותר לתובעת (בש"א 7816/03) להגיש חוות דעת משלימה של פרופ' גויטיין (שתי חוות הדעת של פרופ' גויטיין סומנו כמוצג ת/1). פרופ' גויטיין בדעה כי ניתן היה למנוע את נזקה של התובעת אילו נתנו הצוותים הרפואיים את דעתם למצב חמצונה של התובעת וטיפלו בה בהתאם. לתובעת הותר להגיש חלקים מסויימים מחוות דעת של פרופ' אברהם שטינברג, מומחה ברפואת ילדים ובנוירולוגיה של הילד מהמרכז הרפואי "שערי צדק" בירושלים, המתייחסים לטענת הנתבעים כי הנזק נגרם כתוצאה מהתדרדרות באשפוז השני (טענה אותה שולל פרופ' שטינברג); לתוצאות בדיקת ה- MRI שנערכה בשנת 1992; ולפרוגנוזה של המחלה, הכל כמפורט בהחלטותיי בבש"א 14156/03 ובדיון מיום 18.2.04.
פרופ' גויטיין ופרופ' שטינברג נחקרו על חוות דעתם.
מטעם התובעת העידו הוריה, לאה ופנחס נזרי, אחותה לילך נזרי, וכן הגב' פרידה אורן המשמשת כמנהלת ב"המשקם".

מטעם הנתבעת 1 הוגשו שתי חוות דעת (האחת עיקרית והשניה משלימה) של ד"ר רפאל וייץ, מומחה ברפואת ילדים ובנוירולוגיה ילדים ממרכז "שניידר" לרפואת ילדים בפתח-תקוה (קופ"ח/12) וכן חוות דעת של פרופ' שי אשכנזי, מומחה למחלות זיהומיות ולרפואת ילדים, גם הוא ממרכז "שניידר" לרפואת ילדים (קופ"ח/11), ואלה נחקרו על חוות דעתם. פרופ' אשכנזי וד"ר וייץ סבורים כי לא ניתן היה למנוע את נזקה של התובעת וכי מקורו במחלת האנצפליטיס.
כן העידו מטעם הנתבעת 1 ד"ר פרלין והגב' רינה טישלר שעבדה עמו כאחות במרפאת הנתבעת 1 בכרמיאל במועדים הרלוונטיים.

מטעם הנתבעת 2 הוגשו חוות דעת של הפרופ' זהר ברזילי, מומחה בטיפול נמרץ ילדים, מחלות ריאה ילדים, טיפול נמרץ כללי ורפואת ילדים מהמרכז הרפואי "שיבא" בתל-השומר ושל הד"ר נתן ווטמברג, מומחה בנוירולוגית ילדים ורפואת ילדים מהמרכז הרפואי "וולפסון" בחולון, ואלה נחקרו בבית המשפט על חוות דעתם. פרופ' ברזילי וד"ר ווטמברג בדעה כי לתובעת ניתן טיפול תומך, שהיה הטיפול הידוע והמקובל אז, וכי את נזקה יש ליחס למחלה.
מטעם הנתבעת 2 העידו ד"ר עמיר הדס וד"ר סיגל חירורג ששימשו כרופאים בבי"ח נהריה בתקופה הרלוונטית, וכן ד"ר גד בר יוסף ששימש רופא בתקופה זו במחלקת טיפול נמרץ בבי"ח רמב"ם.


המחלה בה לקתה התובעת
התובעת לקתה באנצפליטיס שהיא דלקת רקמת המוח. מחוות דעת המומחים הרפואיים עולה כי זוהי מחלה של מערכת העצבים המרכזית. היא עשויה להגרם על ידי סיבות מרובות כאשר הסיבה השכיחה לאנצפליטיס אצל ילדים היא זיהומית. על פי המומחים הרפואיים, בין הגורמים הזיהומיים למחלה ניתן למנות חידקים, נגיפים (וירוסים), ופרזיטים. הגורמים לאנצפליטיס וירלית הם רבים, וביניהם יש כאלה העשויים לגרום לאנצפליטיס קשה ואף לנזק מוחי בלתי הפיך. אחד מוירוסים אלו הוא וירוס ההרפס סימפלקס (להלן - הרפס אנצפליטיס או אנצפליטיס הרפטית). וירוס זה אינו נחשב לגורם שכיח של אנצפליטיס. הסימנים האופיניים לאנצפליטיס הם, בין השאר, חום גבוה, התכווצויות, עויתות ופרכוסים, אולם אלו אינם סימנים ייחודיים לאנצפליטיס והם עשויים להצביע גם על מחלת חום. אין חולק כי מהלך המחלה הצפוי (פרוגנוזה) באנצפליטיס תלוי בגורם המחלה. רוב המקרים של אנצפליטיס וירלית, שאינם הרפס אנצפליטיס, מסתיימים ללא נזק קבוע וללא סיבוכים רציניים, גם אצל ילדים. אולם יש מקרים באנצפליטיס וירלית (לא הרפטית) בהם הפרוגנוזה אינה טובה, והחולה נותר עם נכות נוירולוגית. באשר לאנצפליטיס הרפטית, הרי זו מחלה קשה עם שיעור תמותה גבוה. אלה ששורדים מחלה זו נשארים עם נכות נוירולוגית קשה ונזק מוחי.

ניתן לומר שעד היום וגם כ"חכמים לאחר מעשה", לא הגיעו הרופאים לדעה אחידה באשר לסוג המדוייק של המחלה בה לקתה התובעת - האם אנצפליטיס הרפטית או אנצפליטיס שאינה הרפטית. הכל הדגישו את העובדה כי לשני סוגי המחלות ניתן רק טיפול תומך. גם אם התובעת לקתה בהרפס אנצפליטיס, אין הדבר משנה לצורך בחינת הטיפול שניתן לה שכן בשנת 1983 לא היה טיפול תרופתי להרפס אנצפליטיס, כגון תרופת הוידרבין. פרופ' ברזילי, פרופ' אשכנזי וד"ר וייץ הסבירו כי הטיפול התרופתי האנטי-ויראלי בהרפס אנצפליטיס היה עדיין במחקר בתקופה ההיא וטרם הוכחה יעילותו.
ד"ר בר-יוסף העיד כי תרופת הוידרבין לא הייתה קיימת בבי"ח רמב"ם בשנת 1983.
לאור עמדת התובעת בסיכומיה שלקתה באנצפליטיס לא הרפטית, אין טענה אמיתית בדבר היעדר טיפול בתרופה אנטי-ויראלית.
עוד ירשם כי כדי לברר מהו הוירוס ממנו סבלה התובעת, היה צריך לבצע אז ביופסיה מוחית - פעולה הכרוכה בסיכון ובסיבוכים. ד"ר בר יוסף אמר בעדותו:

"... זה היה המקרה הראשון שאני טיפלתי מהתחלה עד הסוף בהרפס אנצפליטיס וקיימנו דיונים ועלתה למיטב זכרוני שאלה של ביופסיה מוחית. לא שהיינו עושים עם זה משהו, למיטב ידיעתי אף פעם לא בוצעה ברמב"ם ביופסיה מוחית לאבחנה של הרפס אנצפליטיס. למיטב זכרוני אף פעם לא בצענו ביופסיה מוחית, לפחות בילדים." (עמ' 405 לפרוטוקול).

גם לתובעים אין כל טענה בעניין זה כי בדיקה שכזו, על אף שנשקלה ביחידה לטיפול נמרץ בביה"ח רמב"ם, לא בוצעה בסופו של דבר: פרופ' גויטיין הסכים כי ביופסיה מוחית כרוכה בסיכונים וכי השתדלו להימנע ממנה (עמוד 33 לפרוטוקול).

ב. התובענה כנגד הנתבעת 1
טענותיה של התובעת כלפי הנתבעת 1 עניינן הטיפול הרפואי שנתן לה ד"ר שמואל פרלין בינואר 1983. נטען כי התובעת חשה ברע ביום 22.1.83 וסבלה מאי שקט ועוויתות בפנים. בתאריכים 22.1.83-24.1.83 טיפל ד"ר פרלין בתובעת בארבע הזדמנויות נפרדות: פעם ראשונה ביום 22.1.83 במרפאת הנתבעת 1 בכרמיאל; פעם שניה, למחרת, בבוקרו של יום 23.1.83 במרפאת הנתבעת 1 בכרמיאל; פעם שלישית, גם היא ביום 23.1.83, בבית הוריה של התובעת; ופעם רביעית למחרת, ביום 24.1.83 במרפאת הנתבעת 1 בכרמיאל. יצויין כי בסיכומיה חזרה התובעת מטענתה כי ד"ר פרלין טיפל בה ביום 22.1.83 וטענה כי נבדקה על ידי על ידו שלש פעמים (ולא ארבע) במהלך היומיים של 23.1.83-24.1.83: פעמיים ביום 23.1.83 ופעם אחת ביום 24.1.83.
על פי כתב התביעה, במועד הטיפול ביום 23.1.83 היתה אבחנתו המבדלת של ד"ר פרלין כי מדובר בגירויים ובעיות הקשורים בצמיחת השיניים והוא שלח את התובעת לביתה ללא טיפול נוסף.
בפעם השניה בה ראה ד"ר פרלין את התובעת ביום 23.1.83, כללו סימניה פרכוסים בפנים וביד שמאל, אי שקט, גלגול עיניים וחום בגובה 41 מעלות. במועד זה בביתה הוכנסה התובעת ע"י ד"ר פרלין לאמבט קרח להורדת החום וניתנה לה זריקה.
בפעם השלישית בה טופלה התובעת על ידי ד"ר פרלין ביום 24.1.83, כללו סימניה אפטיות, הפסקת שתיה ואי מתן שתן. במועד זה הופנתה התובעת על ידי ד"ר פרלין באופן דחוף לחדר המיון בבי"ח נהריה תוך שהוא מציידה במכתב הפניה מטעמו. במקביל לטיפול שניתן על ידי ד"ר פרלין, נטען כי התובעת טופלה גם על ידי רופא של מגן דוד אדום בכרמיאל (להלן - מד"א). כך, ביום 22.1.83 בערב ניתן לה אקמול על ידי רופא מד"א לאחר שהופיעו פרכוסים בפניה. ביום 23.1.83, לאחר שהתובעת טופלה פעמיים על ידי ד"ר פרלין ומצבה לא השתפר, הוזמן רופא מד"א וזה ייחס את סימניה של התובעת לדלקת באוזן ואת ההתכווצויות לחום הגבוה. עוד נטען כלפי הנתבעת 1, כי לא נעשה תיעוד רפואי באשר לטיפולים שניתנו לתובעת במועד הרלוונטי. יצויין כי מד"א אינו צד להליך זה.

התובעת טוענת כי יש להעביר לנתבעת 1 את נטל השכנוע שלא היתה רשלנות בטיפול הרפואי שניתן לה. את העברת נטל השכנוע מבססת התובעת על היעדר תיעוד מספק של הטיפולים שניתנו לתובעת ע"י ד"ר פרלין ואבחנותיו. טענה לפיה יש להעביר אל הנתבעת 1 את נטל השכנוע מכח הכלל "הדבר מעיד על עצמו"- נזנחה בסיכומים.

לחילופין, נטען כי הטיפול שניתן לתובעת היה רשלני בכך שהיה על ד"ר פרלין להפנותה לבית החולים מיד שנוכח כי ההתכווצויות לא פוסקות, על מנת שיוחל שם בטיפול תרופתי מתאים ויבוצע ניטור מצבה הנשימתי של התובעת. לאלה התווסף גם טיפול תרופתי לקוי עת שהתובעת טופלה במינון יתר של ווליום העלול לגרום לדיכוי המצב הנשימתי ולתת חמצון שתוצאתם נזק מוחי. יצויין כי התובעת עושה שימוש חלופי במונחים "התכווצות", "פרכוסים" ו- "עויתות", תוך שהיא מתבססת, ככל הנראה, על שימוש חלופי זה המופיע בעמוד 3 לחוות דעתו של המומחה מטעמה, פרופ' גויטיין.

המועדים בהם טופלה התובעת ע"י ד"ר פרלין
הנתבעת 1 מכחישה את טענות התובעת וטוענת למסכת עובדתית שונה באשר לטיפולים שנתן ד"ר פרלין לתובעת. על פי הנתבעת 1, ד"ר פרלין טיפל בתובעת בשתי הזדמנויות שונות, שתיהן ביום 24.1.83. במועד הטיפול הראשון, הובאה התובעת למרפאת הנתבעת 1 בשעות הבוקר כשסימניה כוללים חום, פרכוס ביד ימין שנמשך 5 דקות, ריור מהפה, גלגול עיניים ואיבוד שליטה על הסוגרים. אבחנתו של ד"ר פרלין היתה כי מדובר בדלקת אזניים חריפה וכי הפרכוסים הם פרכוסי חום. ניתן לה טיפול אנטיביוטי באמפיצילין וכן אקמול להורדת החום. מועד הטיפול השני היה באותו יום זמן קצר לאחר ששבה התובעת לביתה מהטיפול הראשון, אז הופיעו אצלה פרכוסים גם ביד שמאל עם גלגול עיניים וכן חום גבוה. ד"ר פרלין הוזעק והגיע לבית הוריה של התובעת ושם הכניסה לאמבט קר לצורך הורדת החום והזריק לה ווליום להפסקת הפרכוסים. הוא ביקש מאם התובעת להתלוות אליו למרפאה, שם נמסרה לידיה הפניה לבית החולים, אשר העתק ממנה נשמר בתיקה הרפואי של התובעת. נטען כי יום קודם לכן, ב- 23.1.83, טופלה התובעת על ידי רופא מד"א אשר אבחן את מחלתה של התובעת כדלקת אזניים חריפה ונתן לה טיפול בנרות ווליום כל ארבע שעות.
ענין לנו, איפוא, במחלוקת עובדתית באשר למועדים בהם בדק ד"ר פרלין את התובעת ובאשר להערכת הזמן שחלף מהמועד הראשון בו בדק אותה ועד להפנייתה לבית החולים. התובעת העידה בענין זה את הוריה, לאה ופנחס נזרי. הנתבעת 1 העידה מטעמה את ד"ר פרלין ואת האחות שעבדה עמו, רינה טישלר.

על פי תצהיר עדותה הראשית של אמ? של התובעת, הטיפול הראשון שנתן ד"ר פרלין לתובעת היה ביום 23.1.83, עת שהביאה את התובעת למרפאת הנתבעת 1. הטיפול השני שנתן ד"ר פרלין לתובעת היה בהמשכו של יום 23.1.83, עת שזה הוזעק על ידי אמה של התובעת והגיע לביתם תוך זמן קצר. הטיפול השלישי שנתן ד"ר פרלין לתובעת היה ביום 24.1.83 בבוקר. במועד זה נתן ד"ר פרלין לתובעת הפניה דחופה לבי"ח נהריה. בטיפולים נכחה האם, ללא האב. האם מציינת בתצהירה כי פרט לטיפולים שנתן ד"ר פרלין לתובעת, טופלה זו בנוסף גם על ידי רופא מד"א בשתי הזדמנויות ובטיפולים אלו נכחו האם ואבי התובעת. האחת, ביום 22.1.83 במוקד מד"א, והשניה בבית הורי התובעת ביום 23.1.83 בערב. בעוד שהאם יודעת לנקוב בתצהירה בזהותו של רופא הנתבעת 1 שטיפל בתובעת - הוא ד"ר פרלין - אין היא נוקבת בזהותם של רופאי מד"א שטיפלו בה. במהלך עדותה בבית המשפט שינתה האם את גרסתה - בהשוואה לתצהיר עדותה הראשית - באשר למספר הפעמים בהם ראה ד"ר פרלין את התובעת. על פי האם, ד"ר פרלין שימש גם כרופא תורן של מד"א, והוא זה שבדק את התובעת ביום 23.1.83 בערב. היינו, ד"ר פרלין בדק את התובעת ארבע פעמים. בהמשך עדותה היא חוזרת מטענתה זו ומציינת שלא זכור לה מי היה רופא מד"א.

אבי התובעת, פנחס נזרי, חוזר בתצהיר עדותו הראשית על גרסתה של האם באשר למועדים בהם טיפל ד"ר פרלין בתובעת. הוא גם חוזר על גרסתה באשר למועדי שני הטיפולים שניתנו על ידי רופא מד"א. האב כותב בתצהירו, וחוזר על כך גם במהלך עדותו בחקירה נגדית, כי בשלשת הטיפולים של ד"ר פרלין הוא עצמו לא נכח. לעומת זאת, הוא כן נכח יחד עם אמה של התובעת בשני הטיפולים שניתנו לתובעת על ידי רופא מד"א. גם כאן, בדומה לתצהירה של האם, יודע האב לנקוב בזהותו של רופא הנתבעת 1 שטיפל בתובעת - הוא ד"ר פרלין - אולם אין הוא נוקב בזהותם של רופאי מד"א שטיפלו בה. בעדותו בבית המשפט שינה פנחס נזרי את גרסתו באשר למספר הפעמים בהם ראה ד"ר פרלין את התובעת, וטען - בדומה לאמה של התובעת - כי ד"ר פרלין בדק את התובעת ארבע פעמים, כאשר הפעם הנוספת היתה ביום 23.1.83 בערב בפועלו כרופא תורן של מד"א.

גרסתו של ד"ר פרלין שונה מזו של הורי התובעת. ד"ר פרלין העיד כי טיפל בתובעת פעמיים, שתיהן ביום 24.1.83. בפעם הראשונה, הובאה התובעת למרפאת הנתבעת 1 ושם נבדקה על ידי ד"ר פרלין בחדר האחות. הפעם השניה ארעה מספר דקות לאחר עזיבת התובעת את המרפאה, עת הוזעק ד"ר פרלין לבית הוריה של התובעת ע"י אמה. בסיום הטיפול בביתה של התובעת, הורה ד"ר פרלין לאם להגיע מיד למרפאה כדי שד"ר פרלין יכין מכתב הפניה לבית חולים. אמה של התובעת שבה עם ד"ר פרלין למרפאה, שם הכתיב ד"ר פרלין לאחות שעבדה עמו, רינה טישלר, את מכתב ההפניה לבית החולים והוסיף בכתב ידו את האבחנה באותיות לטיניות "זיהום וירלי, דלקת אזניים חריפה ופרכוסים בשל חום" (להלן - מכתב ההפניה). על פי ד"ר פרלין, בין הטיפול הראשון ועד מסירת מכתב ההפניה להורי התובעת - חלפו מספר שעות. מכתב ההפניה צורף לתצהיר עדותו הראשית של ד"ר פרלין והוגש כראיה (מוצג קופ"ח/1) ומפאת חשיבותו יובא להלן נוסחו:

"קופת חולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ ישראל

אל     ביה"ח נהריה - חדר מיון רופא ילדים
מאת
הנדון     נזרי לימור - בת 2/12 2 שנים

לילדה הופיע חום גבוה שילשום. בבדיקה
פיסיקלית גרון במפ אודם באוזן
שמאלית. ריאות במפ. כבד טחול במפ
יש דלקת אזנים חריפה. קיבלה
טיפול - ע"י פנבריטין 1x3 ליום
הילדה לפני שהחלה טיפול התחילה עים
פרכוסים בגלל החום. קיבלה טיפול
ע"י Im ASIVAL 5mg + ACAMOL
ובלילה קיבלה Sups ASIVAL II
ו Acamol כ 4 נר כל 4 שעות.
הילדה היום אפטית בלי קישיון עורף.
המצב כללי בינוני. אינה שותה
אינה מטילה שתן. נא לקבל לבירור.
Virus infect - Other …
Convulsive disorder … [חלק מהאבחנה באותיות לטיניות אינו קריא. ההדגשות במקור - ב.ג.] בברכה

תאריך      24/1/83     חתימה       ד"ר פרלין שמואל
                           רשיון מס' 10499"

רינה טישלר סיפרה כי עבדה בתקופה הרלוונטית כאחות ילדים יחד עם ד"ר פרלין במרפאת הנתבעת 1 בכרמיאל. לדבריה, ד"ר פרלין בדק את התובעת במרפאת הנתבעת 1 בנוכחותה. לאחר שעזבו את המרפאה קיבלה האחות טישלר קריאה טלפונית מאמה של התובעת וזו ביקשה כי ד"ר פרלין יגיע לביתם משום שלתובעת יש פרכוסים. האחות ראתה את ד"ר פרלין יוצא את המרפאה כשהוא מודיע לה שפניו מועדות לעבר בית התובעת. כעבור כשעה שבו ד"ר פרלין ואמה של התובעת, וד"ר פרלין הכתיב לאחות טישלר מכתב הפניה לבי"ח נהריה.

בסיכומיה, מבקשת התובעת לבסס את גרסתה - לפיה טיפל ד"ר פרלין בתובעת בשלש הזדמנויות שונות במשך היומיים של 23.1.83-24.1.83 והפנה אותה לבית החולים רק ביום 24.1.83 בתום הטיפול השלישי - על מספר אדנים: על עדויות הורי התובעת, ד"ר פרלין, והאחות טישלר; על מכתב ההפניה; על גליון קבלת חולה לחדר מיון של בי"ח נהריה מיום 24.1.83; ועל תיקון כתב הגנת הנתבעת 1. אבחן טענותיה אלה אחת לאחת.

לא אוכל לסמוך על עדות ההורים בנוגע למועדים בהם טיפל ד"ר פרלין בתובעת. בעדותה של לאה נזרי, אמה של התובעת, באשר למספר הפעמים ולמועדים בהם טיפל ד"ר פרלין בתובעת - נתגלו סתירות, כנראה עקב חלוף השנים ובמיוחד בשל האירועים הקשים בגידולה של התובעת. כך, בתצהיר עדותה הראשית ייחסה לו שלשה טיפולים שנפרשו על פני יומיים, תוך שהיא עושה אבחנה בין טיפולים שניתנו על ידו לבין טיפולים שהוענקו על ידי רופאי מד"א ששמם לא פורט. לעומת זאת, בעדותה ייחסה לד"ר פרלין טיפול נוסף, רביעי במספר, בערבו של יום 23.1.83, טיפול שנמנה על אחד מהטיפולים שהוענקו על ידי רופאי מד"א. בהמשך עדותה, חזרה בה מגרסה זו של ארבעה טיפולים. פנחס נזרי, אבי התובעת, אישר כי לא נכח בטיפולים שהעניק ד"ר פרלין לתובעת ועדותו היא מפי השמועה: על פי תצהיר עדותו הראשית טיפולים אלו ניתנו פעמיים ביום 23.1.83 ופעם ביום 24.1.83 ונודע לו עליהם מפי אמה של התובעת.

ד"ר פרלין והאחות טישלר אישרו כי ד"ר פרלין טיפל בתובעת פעמיים במהלך יום ה- 24.1.83, בהפרש זמנים קצר, וכי הפנה את התובעת לבית החולים מיד עם תום הטיפול השני. האחות טישלר לא ניסתה להסוות את קשריה עם ד"ר פרלין או כי שוחחה עמו על המקרה דנן וציינה בעדותה כי היא מטופלת שלו. העדים פרלין וטישלר היו ערים לכך שחלף זמן רב ממועד האירועים עליהם העידו ועד למועד מתן העדות. ד"ר פרלין הסביר כי המקרה זכור לו - על אף חלוף הזמן הרב - בגלל היכרותו עם ההורים ומשום שהמקרה חייב אותו לצאת לבית התובעת כדי לתת לה טיפול שם, דבר שהיה נדיר. האחות טישלר ציינה כי המקרה זכור לה עקב היכרותה את התובעת ומשפחתה. ד"ר פרלין והאחות טישלר מודים כי רעננו את זכרונם על ידי עיון ברשומות וכי חלק מהנתונים אינם זכורים להם. כך, בחקירתה הנגדית אמרה האחות טישלר כי ההתייחסות בתצהירה לגבי פרק הזמן בו נעדר ד"ר פרלין מהמרפאה כאשר נתן לתובעת טיפול בביתה ובאשר לפרק הזמן שחלף מאז עזיבת התובעת ואמה את המרפאה ועד שהתקשרה האם כדי להזעיק את ד"ר פרלין לביתם - נעשו על סמך הערכה ולא מזכרון. כך, לא ידע ד"ר פרלין לומר בוודאות כמה זמן שהה בבית הורי התובעת לצורך טיפול בתובעת.

גרסתם של ד"ר פרלין והאחות טישלר עיקבית ועדויותיהם השתלבו זו בזו. אינני מקבלת את טענת התובעת לפיה שינה ד"ר פרלין את גרסתו במהלך חקירתו הנגדית. העובדה שד"ר פרלין מאשר בעדותו כי התובעת טופלה אצל רופא מד"א יום לפני שהגיעה לטיפול אצלו, ואחר כך מאשר שהתובעת נבדקה על ידי רופא מד"א בלילה שבין ה- 22.1.83-23.1.83, אינה מובילה בהכרח למסקנה - אליה מגיעה התובעת בסיכומיה - כי טיפולו של ד"ר פרלין ניתן ביום 23.1.83 (עמוד 370 לפרוטוקול). יש לזכור כי התובעת טענה כי נבדקה פעמיים על ידי רופא מד"א, בראשונה ביום 22.1.83 בערב ובשניה ביום 23.1.83 בערב. על כן אין לפסול אפשרות כי התיחסותו הנ"ל של ד"ר פרלין בעדותו הינה לשני טיפולים אלה: בהתייחסו לטיפול מד"א שניתן יום לפני הטיפול שנתן הוא עצמו (עמוד 370 שורה 14 לפרוטוקול) - כוונתו היא לטיפול שניתן על ידי רופא מד"א ביום 23.1.83 בערב, וכאשר הוא מאשר כי ניתן לתובעת טיפול במד"א בלילה שבין 22.1.83-23.1.83 (עמוד 370 שורות 15-17 לפרוטוקול) כוונתו היא לטיפול הראשון שניתן על ידי מד"א. באלה אין כדי לסתור את גרסתו לפיה טיפל בתובעת רק ביום 24.1.83.

בסיכומיה, מצביעה התובעת על דברים נוספים שאמר ד"ר פרלין בעדותו בחקירה נגדית (בעמוד 382 לפרוטוקול), מהם היא גוזרת כי שינה את גרסתו. ואלה חילופי הדברים הרלוונטיים בין ד"ר פרלין לבין ב"כ התובעת במהלך אותו דיון:

"ש.     אני אומר לך שביום מוצאי שבת הם היו במד"א והתחילו
          לקבל טיפול ואז אתה ראית אותה ביום ראשון בבוקר.
ת.     נכון.
     ואחר כך אתה.
ת.     הלכתי הביתה שלה."

מדברים אלה מסיקה התובעת כי ד"ר פרלין בדק את התובעת גם ביום 23.1.83 - שחל ביום ראשון, ולא רק ביום 24.1.83 - שחל ביום שני. אין בידי לקבל מסקנה זו. בתצהיר תשובותיו לשאלון התובעת, בתצהיר עדותו הראשית ובמהלך עדותו בבית המשפט התיחס ד"ר פרלין לתאריכים בהם טיפל בתובעת - לגרסתו ביום 24.1.83 בלבד - ולא לימות השבוע בהם ניתנו הטיפולים. את תשובתו הנ"ל של ד"ר פרלין ניתן לייחס להיעדר תשומת לב מצידו באשר ליום בשבוע בו חל תאריך 24.1.83, שהוא התאריך היחיד שלגרסתו ניתנו הטיפולים לתובעת. היעדר תשומת לב זה נראה סביר לאור גרסתו של ד"ר פרלין הנסמכת על תאריכים ולא על ימות השבוע.

לטענת התובעת מכתב ההפניה מחלק את תיאור מצבה והטיפול שניתן לה לשלשה חלקים כרונולוגיים בסדר עולה: תחילה היומיים שקדמו ליום כתיבת מכתב ההפניה (היינו, 22.1.83), אחר כך היום שקדם לכתיבת מכתב ההפניה (23.1.83), ולבסוף יום כתיבת מכתב ההפניה (24.1.83). על פי התובעת, מכיוון שד"ר פרלין הודה בעדותו ובתצהירו כי נתן לתובעת זריקה של Asival (האחות טישלר מציינת בעדותה כי Asival הינו ווליום) ונרות אקמול ומכיוון שמבחינה כרונולוגית נזכר טיפול תרופתי זה במכתב ההפניה בין תיאור המצב ביומיים שקדמו ליום כתיבת מכתב ההפניה לבין המצב ביום כתיבת מכתב ההפניה, הרי שיש להסיק מכך כי ד"ר פרלין טיפל בתובעת גם ביום שקדם למועד כתיבת מכתב ההפניה. אין בידי לקבל טענה זו. טענתה של התובעת נסמכת על פרשנות שגויה של מכתב ההפניה.
בכל הנוגע לטיפול התרופתי שהעניק ד"ר פרלין, מפרט מכתב ההפניה אמנם את מהותו (זריקת Asival ואקמול) אולם לא את המועד בו ניתן. על המועד ניתן להסיק מלשון המסמך, תוך השוואת המועדים בהם ניתנו הטיפולים האחרים המפורטים בו. טענתה של התובעת, לפיה המסמך מנוסח באופן כרונולוגי עולה שהינו רציף - אינה נתמכת בלשון המסמך.
נוסחו של מכתב ההפניה הוא כזה המדלג הלוך ושוב על ציר הזמן בין מועדים כרונולוגיים שונים: כך, פתיחת המכתב מתייחסת למועד הכרונולוגי המוקדם ביותר, היינו יום 22.1.83 ("שלשום"). אחר כך עובר מנסח המסמך לתיאור ממצאי הבדיקה הפיסיקלית. לא פורט מועדה של בדיקה זו, והגיוני הדבר כי היא מתייחסת דווקא למועד הכרונולוגי המאוחר ביותר - היינו 24.1.83 שהינו יום כתיבת מכתב ההפניה -שכן מטרת המכתב, בין השאר, היא לעדכן את בית החולים במצבה הרפואי העדכני של התובעת. אחר כך מתואר במכתב כי ניתן לתובעת טיפול בפנבריטין (האחות טישלר העידה כי מדובר באנטיביוטיקה). ד"ר פרלין העיד כי הטיפול בפנבריטין ניתן לתובעת ע"י רופא מד"א עוד טרם תחילת הטיפול הרפואי בתובעת ע"י ד"ר פרלין. התובעת לא סתרה זאת. כלומר, מנסח המכתב מדלג שוב, הפעם אחורנית בציר הזמן. אחר כך, ממשיך המנסח בחזרתו אחורנית בציר הזמן, עת שהוא בוחר לתאר כי לפני תחילת הטיפול החלו אצל התובעת פרכוסי חום. לשיטת התובעת, הפרכוסים החלו אצלה כבר ביום הראשון בו חשה רע, היינו ב- 22.1.83 בערב. אחר כך מדלג מנסח המכתב קדימה בציר הזמן ונותן תיאור של הטיפול שניתן "בלילה" - כאשר אין חולק שהכוונה לטיפול שנתן רופא מד"א בלילה שקדם למועד כתיבת המכתב. לבסוף ניתן תיאור של מצב התובעת ביום כתיבת המכתב. המסקנה מכל אלה היא שאין ענייננו בניסוח השומר על סדר כרונולוגי רציף. דבר זה אינו מפליא כאשר מביאים בחשבון את הנסיבות בהן נערך: ד"ר פרלין והאחות טישלר העידו כי הצורך בהכתבת מכתב ההפניה ע"י ד"ר פרלין לאחות טישלר (במובחן מכתיבתו על ידי ד"ר פרלין עצמו) נבע מקשיי שפה בעברית של ד"ר פרלין עקב היותו עולה חדש, ומשום שאותו יום היה עמוס בחולים במרפאה. מתברר שהאחות טישלר הקפידה לכתוב במכתב ההפניה את מה שהוכתב לה, מבלי שלקחה לעצמה דרור לתקן את הנוסח עקב סגנון לא מהוקצע.
גם בניסוחו של גליון קבלת חולה לחדר מיון של בי"ח נהריה מיום 24.1.83 (מוצג מדינה/1) (להלן - גליון חדר מיון נהריה) אין לבסס את גרסת התובעת באשר למועדי הטיפולים שהעניק ד"ר פרלין. בגליון חדר מיון נהריה מופיעה התייחסות, בין השאר, למצבה של התובעת והטיפול שניתן לה לפני הגעתה לחדר מיון. וכך נרשם שם -

"יומיים חום גבוה אתמול היו פרכוסים שכללו את יד ימין. יצא ריר מהפה. גלגלה עיניים. אבדה שליטה על הסוגרים הפרכוס נמשך כ- 5 דקות קיבלה אח"כ גם זריקה - אסיואל ובהמשך פתיליות אסיואל. ואקאמול. הוחל טיפול באמפיצילין עקב דלקת אזניים."

התובעת מייחסת את המלים "קיבלה אח"כ גם זריקה - אסיואל" כהמשך לתיאור מצבה של התובעת ביום שקדם להגעתה לחדר מיון ("אתמול היו פרכוסים...") ועל כך מבססת את טענתה כי ד"ר פרלין - אשר אין חולק כי נתן לתובעת זריקת אסיואל - טיפל בתובעת גם ביום שקדם להפנייתה לחדר המיון. אין בידי לקבל טענה זו. לאחר שמפורט בגליון חדר מיון נהריה כי התובעת קיבלה זריקת אסיואל ופתיליות אסיואל ואקאמול, מצויין כי "הוחל טיפול באמפיצילין עקב דלקת אזניים." טיפול זה ניתן ע"י רופא מד"א ביום 22.1.83, אולם הוא מופיע מבחינה כרונולוגית בסוף תיאור הטיפולים שקיבלה התובעת. מסקנתי הינה כי הפסקה בגליון חדר מיון המתארת את הטיפולים שניתנו לתובעת לפני הגעתה לחדר המיון אינה מקפידה על הסדר הכרונולוגי של הטיפולים. אפשר שהדבר נבע מהתיאור שניתן בחדר המיון על ידי הורי התובעת אשר היו בודאי נסערים עקב מצבה של בתם.

התובעת מבקשת להסתמך גם על עצם העובדה שהנתבעת 1 תיקנה את כתב הגנתה ושינתה בו את גרסתה באשר למועדי הטיפול שנתן ד"ר פרלין. אכן, בכתב הגנתה שהוגש ביום 23.6.02 טענה הנתבעת 1 כי ד"ר פרלין טיפל בתובעת שלש פעמים במהלך הימים 22.1.83-23.1.83. מאוחר יותר ביקשה לתקן את כתב הגנתה - והדבר הותר לה (בש"א 14190/03) - וטענה לגרסתה הנוכחית באשר למועדי הטיפול שהעניק ד"ר פרלין. התובעת מניחה בסיכומיה כי גרסת הנתבעת 1 לפני תיקון כתב ההגנה גובשה על פי מידע שהעביר לנתבעת 1 ד"ר פרלין. אין בשינוי זה בגרסת הנתבעת 1 המופיע בכתב הגנתה כדי לשמש ראיה. כידוע, קיימת הפרדה בין כתבי טענות לבין ראיות. כתבי הטענות עצמם, ככלל, אינם ראיה. תכליתם של כתבי טענות הינה לאפשר תחימה של גדר המחלוקת ולשם כך ניתנת לבעלי הדין אפשרות ליברלית לניסוח ותיקון. התובעת מבקשת להסתמך גם על פרשנותו של המומחה מטעם הנתבעת 1, פרופ' אשכנזי, למכתב ההפניה. בחוות דעתו הכתובה, שניתנה טרם תיקון כתב ההגנה, ציין פרופ' אשכנזי כי ד"ר פרלין בדק את התובעת שלש פעמים במהלך היומיים של 22.1.83-23.1.83. בעדותו הסביר פרופ' אשכנזי כי הסתמך בענין זה על מכתב ההפניה. בתחילת עדותו ביקש פרופ' אשכנזי לשנות גרסה זו ולהתאימה לתצהירו של ד"ר פרלין, תצהיר שניתן לאחר שהוכנה חוות הדעת הכתובה. התובעת טוענת בסיכומיה כי הגרסה העובדתית המופיעה בחוות דעתו הכתובה של פרופ' אשכנזי היא בעצם פירוש למכתב ההפניה, ופירוש זה תומך בגרסתה. אין לקבל טענה זו. ככל שפרופ' אשכנזי לא מעיד ממקור ראשון על מועדי הטיפול שנתן ד"ר פרלין - ואין חולק שאין הוא מעיד על כך ממקור ראשון - יש לייחס לפרשנותו את מכתב ההפניה, כפי שזו שמופיעה בחוות דעתו הכתובה, משקל זניח שאין בו כדי לבסס את טענת התובעת בסוגיה זו.

לאור האמור לעיל, אקבע כי ד"ר פרלין טיפל בתובעת פעמיים במהלך יום ה- 24.1.83, בהפרש זמנים קצר, בפעם הראשונה במרפאת הנתבעת 1 בכרמיאל ובפעם השניה בבית הורי התובעת, וכי הפנה את התובעת לבית החולים בו ביום מיד עם תום הטיפול השני.

התיעוד הרפואי והעברת נטל השכנוע אל הנתבעת 1
אין מחלוקת כי במרפאת הנתבעת 1 בכרמיאל נוהל, ככלל, רישום באשר לטיפולים הרפואיים והסיעודיים שהוענקו לתובעת, והעתק מרישום זה הוגש כראיה במהלך המשפט (מוצג ת/9) (להלן - הכרטיס הרפואי). עוד אין מחלוקת כי לא נעשה רישום בכרטיס הרפואי באשר לטיפולים נשוא תביעה זו שהעניק ד"ר פרלין לתובעת במרפאת הנתבעת 1 ובבית הוריה.

התובעת טוענת כי היעדר התיעוד בכרטיס הרפואי של הטיפולים שהעניק לה ד"ר פרלין במרפאת הנתבעת 1 ואחר כך בבית הוריה גרם לה נזק ראייתי המונע ממנה הוכחת טענותיה. נטען כי יש להעביר אל הנתבעת 1 את נטל השכנוע לשלול התרשלות מצידה. הנתבעת 1 טוענת כי לא היה מחדל ברישום הטיפול הרפואי שהעניק ד"ר פרלין לתובעת, שכן זה נרשם במכתב ההפניה. נטען כי הרישום במכתב ההפניה היה מקיף, וכל רישום נוסף בכרטיס הרפואי לא היה משנה לגבי המשך הטיפול בבית החולים. כן נטען כי הסיבה לאי הרישום בכרטיס הרפואי היתה הצורך במתן טיפול דחוף לתובעת שלא במסגרת התור הרגיל ובגלל עומס חולים במרפאה.

רופאים ומוסדות רפואיים המעניקים טיפול רפואי מחוייבים בתיעודם של הטיפולים שניתנו למטופל והממצאים הקשורים לכך וכן בשמירה על תיעוד זה. תיעוד כזה הכרחי הן לצורך מתן טיפול רפואי נאות בהמשך הדרך והן כראיה באשר לאירועים שהתרחשו במועד טיפול נתון. ר' ע"א 6330/96 בנגר נ' בית החולים הכללי ע"ש ד"ר הלל יפה, חדרה, פ"ד נב(1) 145, 156-158 (1998). השוו: סעיף 17 לחוק זכויות החולה, התשנ"ו - 1996. לעתים, גורם היעדרו של רישום רפואי לנזק ראייתי לתובע-המטופל. במקרים כאלה, כאשר לא ניתן לכך הסבר סביר להיעדר הרישום, התוצאה הינה העברה אל הרופא של נטל השכנוע באשר לאותן עובדות שנויות במחלוקת שניתן היה לבררן מתוך הרישום הרפואי. במקרים מתאימים, כאשר הנזק הראייתי רחב, עשויה העברת הנטל להתייחס ליסודות שלמים בעוולת הרשלנות או אף לעוולה כולה. ר' ע"א 8151/98 שטרנברג נ' צ'צ'יק, פ"ד נו(1) 539, 551-552 (2001).

שוכנעתי כי במכתב ההפניה יש משום תיעוד מספק של הטיפולים שנתן ד"ר פרלין לתובעת במועד הרלוונטי. ניתן הסבר לכך שהרישום לא בוצע בכרטיס הרפואי עצמו, כי אם במסמך נפרד: ד"ר פרלין העיד כי עקב דחיפות המקרה נאלץ לקבל את התובעת לבדיקה במרפאת הנתבעת 1 בחדר האחות, שם לא היתה לו נגישות לכרטיס הרפואי, ומשום שבאותה עת - שיא עונת החורף - שרר לחץ במרפאה עקב עומס חולים. בנוסף, הוא לא מצא צורך לתעד את הטיפול במרפאת הנתבעת 1 שכן לא מצא לנכון לסטות מהאבחנה ומהטיפול של רופא מד"א שקדם לטיפול זה. רק בתום הטיפול השני כשהיה צורך בהפנית התובעת לבית החולים - לאחר שהוזעק לבית הורי התובעת וחזר אחר כך למרפאה - התפנה לרישום מכתב ההפניה. הסבר זה, שעיקרו עומס העבודה בו פעל ד"ר פרלין, הוא הסבר מניח את הדעת לכך שהרישום לא בוצע בכרטיס הרפואי במהלך הטיפול הראשון במרפאת הנתבעת 1. יש לזכור כי ענייננו אינו במקרה שבו בתום הטיפולים שנתן ד"ר פרלין לא בוצע תיעוד כלל, שהרי בסיום הטיפול השני כן נכתב מכתב ההפניה ובו תיעוד גבי מצבה של התובעת. עוד יש לשים לב כי מכתב ההפניה לא עמד בפני עצמו, אלא נשמר יחד עם הכרטיס הרפואי של התובעת. כך עולה מעדותה של האחות טישלר, עדות אשר לא נסתרה על ידי התובעת. במקרים בהם רופא אינו יכול לרשום את הטיפול שניתן על גבי הכרטיס הרפואי, ניתן לבצע רישום נפרד של הטיפול ולצרף רישום זה אחר כך לכרטיס הרפואי. ר' ע"א 58/82 קנטור נ' מוסייב, פ"ד לט(3) 253, 260 (1985).

עיון במכתב ההפניה מעלה שהרישום הרפואי בו כולל תיאור של הטיפולים העיקריים שנתן ד"ר פרלין לתובעת ביום 24.1.83 וכן התרופות שניתנו קודם לכן על ידי רופא מד"א. יש בו אבחנה של ד"ר פרלין באשר למחלה ממנה סובלת התובעת וכן תוצאות של בדיקות פיזיקליות שביצע ד"ר פרלין בתובעת: גרון, אזניים, ריאות, כבד וטחול. הוא כולל תיאור של מצב התובעת בתחילת המחלה, כמו גם במועד כתיבת מכתב ההפניה. אין טענה מצד התובעת כי נוסחו של מכתב ההפניה גרם לפגיעה כלשהי בטיפול שניתן לה בבי"ח נהריה. ר' עמוד 379 שורות 23-24 לפרוטוקול. משכך נותר לבחון האם נגרם לתובעת נזק ראייתי בגלל היעדר רישום של פרטים כלשהם. שאלה זו יש לבחון על רקע טענותיה של התובעת ביחס לטיפול שניתן לה על ידי ד"ר פרלין: התובעת טוענת בסיכומיה כי היה עיכוב בהפנייתה לבית החולים וכי ניתן לה טיפול במינון לא נכון של ווליום. באשר לשאלת העיכוב בהפניית התובעת לבית החולים, מקובלת עלי טענת התובעת שנגרם לה נזק ראייתי. אין במכתב ההפניה תיעוד של מועדי הטיפול שנתן ד"ר פרלין לתובעת. היעדר רישומו של פרט זה מקשה על התובעת להוכיח את פרק הזמן שחלף מרגע תחילת הטיפול ע"י ד"ר פרלין ועד למועד ההפניה לבית החולים (הפניה, אשר אין חולק, כי נעשתה ביום 24.1.83). בענין זה, על כן, יש להעביר את נטל השכנוע לעבר הנתבעת 1 להראות תוך כמה זמן הופנתה התובעת לבית החולים מרגע שהחל לטפל בה ד"ר פרלין. ודוק: מכיוון שקיים תיעוד רפואי בהיקף מספק באשר לשאלות שבמחלוקת, ענייננו הוא אך בהעברת הנטל להוכיח סוגיה עובדתית (פרק הזמן שחלף עד להפניה לבית החולים), ולא בהעברת הנטל לשכנע שלא היתה רשלנות או התרשלות מצידה של הנתבעת 1. כפי שקבעתי לעיל, הנתבעת 1 עמדה בנטל זה והוכיחה כי התובעת הופנתה לחדר המיון בתום שני טיפולים שניתנו לה ברצף ביום 24.1.83. באשר לשאלת הטיפול בווליום, אין לומר כי נגרם נזק ראייתי לתובעת. ניתן ללמוד ממכתב ההפניה על מינון הווליום שנתן ד"ר פרלין. ניתן גם ללמוד על כך שניתן טיפול בווליום על ידי רופא מד"א. אכן, ד"ר פרלין לא מפרט מה היו המועדים בהם ניתנו הנרות על ידי רופא מד"א, אולם יש לזכור כי טיפול זה לא ניתן על ידי ד"ר פרלין, ולא בטוח כלל שנמסר לו נתון זה על ידי ההורים. על כן באי רישום מועדי מתן נרות הווליום על ידי רופא מד"א אינני מוצאת משום חריגה מהסטנדרט הסביר בתיעוד המצופה מד"ר פרלין.

התוצאה, איפוא, היא כי פרט לשאלה העובדתית מהו המועד בו הופנתה התובעת ע"י ד"ר פרלין לבית החולים, סוגיה שהנטל להוכיחה הועבר אל הנתבעת 1 וזו עמדה בו בהצלחה, אין לומר כי קיים חוסר בתיעוד רפואי המעביר את נטל השכנוע אל הנתבעת 1 להראות שלא התרשלה או שלא היתה רשלנות מצידה. נטל זה יישאר מוטל על התובעת.

הטיפול הרפואי שניתן לתובעת על ידי ד"ר פרלין וסבירותו
כאשר הגיעה התובעת בפעם הראשונה לקבלת טיפול מאת ד"ר פרלין סבלה מחום. באשר לפרכוסים - קיימת מחלוקת האם קיומם של אלה אצל התובעת היה ידוע לד"ר פרלין בטיפול הראשון. אף כי בסיכומיה (עמוד 21) טוענת הנתבעת 1 כי ד"ר פרלין לא היה מודע בטיפול הראשון לכך שהתובעת סבלה מפרכוסים, הרי במכתב ההפניה - שהוכתב על ידי ד"ר פרלין עצמו - נכתב כי "הילדה לפני שהתחילה טיפול החלה פרכוסים בגלל חום". משכך, בטיפול הראשון היה ידוע לד"ר פרלין כי התובעת סובלת מפרכוסים. אין טענה, וממילא אין ראיה, שבמהלך הטיפול הראשון נצפו פרכוסים. עוד אין חולק, כי בהמשך לא פסקו החום הגבוה והפרכוסים ואז נקרא ד"ר פרלין לבית הורי התובעת. ד"ר פרלין ייחס את חומה הגבוה של התובעת לדלקת אזניים חריפה ואת הפרכוסים ייחס לחום הגבוה ("פרכוסי חום") ולא למחלת מערכת עצבים מרכזית כגון אנצפליטיס. הטיפול שנתן ד"ר פרלין לתובעת בבית הוריה כלל זריקת ווליום של 5 מ"ג, אקמול והכנסתה של התובעת לאמבט מים פושרים על מנת להוריד את חום גופה. במועד הפנייתה לבי"ח נהריה היתה התובעת אפטית, הפסיקה לשתות ולא נתנה שתן.

כאמור, התובעת מייחסת לד"ר פרלין התרשלות בשני עניינים מרכזיים - אי הפנייתה של התובעת לבית חולים במועד והטיפול התרופתי שניתן לה בווליום. הנתבעת 1, מצידה, טוענת כי הטיפול הרפואי שניתן היה נכון, סביר ועל פי הפרקטיקה הרפואית המקובלת.

הסטנדרט שעל פיו תיבחן השאלה האם היה בטיפול שנתן ד"ר פרלין משום התרשלות הינו סטנדרט הרופא הסביר בנסיבות המקרה הפועל תוך התבססות על ידע עדכני הנתמך בספרות מקצועית ובניסיון קודם, והכל לפי הנורמות המקובלות בשנת 1983 בעולם הרפואה. מדע הרפואה מתפתח ללא הרף, ועל כן התנהגותו של הרופא אינה נבחנת לפי סטנדרט ההתנהגות בתקפו במועד ההכרעה בתביעת הרשלנות, כי אם על פי זה שהיה בתוקף במועד בו ניתן הטיפול הרפואי בפועל. ר' ע"א 323/89 קוהרי נ' מדינת ישראל, פ"ד מה(2) 142, 172 (1991).

הטענה בדבר העיכוב בהפניה לבית החולים נסמכת על הגרסה העובדתית שהעלתה התובעת לפיה בדק ד"ר פרלין את התובעת שלש פעמים במשך היומיים של 23.1.83-24.1.83. על פי התובעת, היה על ד"ר פרלין להפנות את התובעת לבית חולים כבר ביום הראשון בו טיפל בתובעת מיד שנוכח שהפרכוסים מתמידים ולא להמתין יום נוסף. טענתה זו של התובעת נתמכת בחוות דעתם של פרופ' גויטיין ופרופ' ברזילי. על פי פרופ' גויטיין, המועד להפניה לבית החולים היה כאשר "ההתכווצויות חזרו ונשנו פעמים רבות" (עמוד 3 לחוות דעתו). במהלך עדותו מבהיר פרופ' גויטיין כי לא היה זה סביר לטפל בתובעת בבית במשך יומיים כאשר ההתכווצויות חזרו ונשנו למרות הטיפול בווליום. פרופ' ברזילי, מומחה רפואי מטעם הנתבעת 2, כותב בחוות דעתו כי היה מקום להפנות את התובעת לבית החולים כבר ביום הראשון למחלתה שכן זו סבלה מפרכוסים מורכבים פוקליים ומחום המעידים על בעיה נוירולוגית המחייבת השגחה ואבחון בבית חולים. חוות דעתו של פרופ' שטינברג בענין זה אינה קבילה כראיה וזאת על פי החלטותיי בבש"א 14156/03 ובמהלך הדיון ביום 18.2.04 (עמוד 103 לפרוטוקול).

כפי שקבעתי, ד"ר פרלין הפנה את התובעת לחדר מיון כבר במהלך היום הראשון שטיפל בה, וזאת מיד לאחר הטיפול השני שם צפה לראשונה בפרכוסים אצל התובעת, ולאחר שנתן לה טיפול בווליום, אקמול והכניסה לאמבט מים. לפי ד"ר וייץ, הפנה ד"ר פרלין את התובעת לבית חולים לאחר שראה אותה לראשונה מפרכסת ולאחר שטיפל בה בווליום ובאמבט מים. פרופ' ברזילי, בעדותו בבית המשפט, ולאחר שמוצגת לו הגרסה העובדתית לפיה ד"ר פרלין בדק את התובעת והפנה אותה לבית החולים בו ביום, מסביר כי הטיפול שנתן ד"ר פרלין היה סביר.

ד"ר פרלין הפנה את התובעת לבי"ח נהריה בתום הטיפול השני של אותו יום והתנהגותו זו היא טיפול סביר ומקובל. לשיטת פרופ' גויטיין, היה מקום להפנות את התובעת ברגע שהפרכוסים חזרו ונשנו ולאחר שמתברר שהטיפול בווליום אינו מפסיק אותם. כפי שקבעתי, בטיפול הראשון לא נצפו פרכוסים. אלה נצפו, וטופלו בווליום, רק בטיפול השני. משנוכח ד"ר פרלין בתום טיפול זה כי התובעת אפטית והפסיקה לשתות ולתת שתן, הוא מפנה אותה מיד לבי"ח נהריה. בכך נהג ד"ר פרלין על פי הפרקטיקה הרפואית הנוהגת ועל כן יש לקבוע כי לא התרשל באשר למועד בו הפנה את התובעת לבי"ח נהריה.

טענתה הנוספת של התובעת בקשר לטיפול שנתן לה ד"ר פרלין עניינה מינון תרופת הווליום שהוזרק לה. אין חולק כי ווליום הינו טיפול תרופתי מקובל להפסקת פרכוסים.
בחוות דעתו, עת שהוא דן בטיפול שניתן לתובעת עובר לאשפוזה בבי"ח נהריה, כמו גם בחוות דעתו המשלימה, סבור פרופ' גויטיין כי בנסיבות מצבה של התובעת עשוי הטיפול בווליום לכשעצמו להביא לדיכוי מרכז הנשימה. פרופ' אשכנזי בעדותו אומר כי המינון המקובל של ווליום לצורך עצירת פרכוסי חום אצל ילדים הינו 5 מ"ג, וכי ניתן לחזור על מתן מינון זה כל שש שעות במידה והפרכוסים אינם נפסקים. באשר לנרות הווליום שניתנו לתובעת על ידי רופא מד"א, מסביר פרופ' אשכנזי כי במכתב ההפניה לא צויין המינון של נרות אלו ומתי בדיוק ניתנו, אולם הנרות הם בדרך כלל במינון של 5 מ"ג. ד"ר וייץ אומר כי הטיפול שניתן לתובעת בווליום היה סביר.

הזרקת 5 מ"ג ווליום ע"י ד"ר פרלין במהלך הטיפול השני לא חרגה מסטנדרט הטיפול הסביר. את דבריו של פרופ' גויטיין בנוגע לסבירות הטיפול בווליום יש לקרוא על רקע התיאור העובדתי של המקרה המופיע בתחילת חוות דעתו: שם כותב פרופ' גויטיין, תוך שהוא נסמך על תיאור שמסרו לו ההורים ועל מכתב ההפניה, כי התובעת קיבלה זריקת ווליום של 5 מ"ג ואחר כך ארבעה נרות נוספים של ווליום כל ארבע שעות. פרופ' גויטיין אינו כותב מה היה מינון נרות הווליום ובאיזה מועדים ניתנו. על תדירות מתן הנרות לומד פרופ' גויטיין ממכתב ההפניה ומדברי ההורים. במכתב ההפניה צויין אמנם כי ניתן נר כל ארבע שעות, אולם הדברים נאמרים ביחס לטיפול בנרות אקמול ולא לנרות ווליום. באשר למינון נרות הווליום, נרשם במכתב ההפניה כי ניתנו שני נרות ולא ארבעה. מסקנותיו של פרופ' גויטיין בנוגע לסבירות הטיפול בווליום אינן נשענות על תשתית עובדתית מדוייקת באשר לטיפול שניתן לתובעת בווליום על ידי ד"ר פרלין ועל ידי רופא מד"א: התשתית העובדתית עליה הסתמך פרופ' גויטיין שונה הן באשר לכמות הנרות שניתנו והן באשר למועדים שניתנו. על פי חוות דעתו של פרופ' אשכנזי ניתן לתת לחולה במצבה של התובעת 5 מ"ג ווליום כל שש שעות לצורך טיפול בפרכוסים. שני נרות הווליום שניתנו על ידי רופא מד"א - אשר פרופ' אשכנזי אומר כי מינונם הרגיל הוא 5 מ"ג - ניתנו בערבו של ה- 23.1.83. בין הטיפול שנתן רופא מד"א בערבו של יום 23.1.83 לבין המועד בו נתן ד"ר פרלין לתובעת את זריקת הווליום, חלף די זמן באופן שמתן זריקת הווליום לא חרג מהמינון המקובל בטיפול בילדים להפסקת פרכוסים. גם ד"ר וייץ ופרופ' ברזילי תמכו בעדותם בסבירות הטיפול.
כל אלה מובילים למסקנה כי לא היתה התרשלות מצד ד"ר פרלין במינון תרופת הווליום שהזריק לתובעת במהלך הטיפול השני.

ד"ר פרלין לא התרשל
מהראיות שהוצגו עולה כי ד"ר פרלין טיפל באופן מקצועי ומסור עד מאוד בתובעת, ותעיד על כך גם תשומת הלב הטיפולית שהעניק לתובעת ביום 24.1.83, לרבות היענותו המהירה לקריאת אמה של התובעת והגעתו לבית הורי התובעת על מנת לתת לה טיפול שם. על מסירותו של ד"ר פרלין ניתן גם ללמוד מהתנהגות הורי התובעת כלפיו, שכן זה המשיך, גם לאחר המקרה נשוא תביעה זו, לטפל בתובעת במשך שנים רבות נוספות תוך שאמה של התובעת נותנת בו אמון. ר' עמוד 70 לפרוטוקול מיום 22.12.03.

ג. התובענה כנגד הנתבעת 2 בגין הטיפול הרפואי שניתן לתובעת במהלך אשפוזה
בבי"ח נהריה
התובעת התקבלה לבי"ח נהריה ביום 24.1.83 ואושפזה שם במשך ארבעה ימים במחלקת ילדים. ביום 27.1.83 הועברה למחלקת טיפול נמרץ בבי"ח רמב"ם. התובעת טוענת כי יש להעביר את הנטל לעבר הנתבעת 2 להראות שנזקה של התובעת לא נגרם עקב התרשלות בטיפול שניתן לה בבי"ח נהריה, ומבססת זאת על שניים: האחד, על הכלל של "הדבר מדבר בעד עצמו", והשני, על נזק ראייתי שנגרם לה עקב תיעוד לקוי של הטיפול שניתן לה. בסיכומיה מצמצמת התובעת את הטענה בדבר נזק ראייתי אך באשר לניטור מצב נשימתה.

לחילופין, נטען כי הטיפול שניתן לתובעת היה רשלני. טענתה העיקרית של התובעת כלפי הטיפול שניתן לה בבי"ח נהריה הינה כי לא היתה התייחסות למצבה הנשימתי ולמידת החמצון המוחי שלה וכי ההנשמה המלאכותית החלה מאוחר מדי. נטען כי אלה היו הכרחיים בשים לב לכך שהתובעת סבלה מפרכוסים, היתה מחוסרת הכרה, וטופלה בתרופות מדכאות נשימה. אלו מהווים גורמי סיכון אשר עשויים לגרום לקשיי נשימה המובילים למחסור בחמצן שתוצאתו פגיעה מוחית. באשר לניטור מצבה הנשימתי של התובעת, נטען כי זה היה צריך להיעשות על ידי בדיקת גזים בדם ומעקב אחר מספר נשימות לדקה וסטורציה - ודבר זה לא נעשה. בדיקה יחידה של גזים בדם נלקחה רק ביום העברת התובעת לבי"ח רמב"ם. באשר לסיוע הנשימתי, נטען כי היה צורך לתת לתובעת העשרה בחמצן, ולא ידוע כלל אם הדבר נעשה. עוד נטען כי בשים לב לחוסר ההכרה ולטיפול בתרופות מדכאות נשימה, היה מקום לטפל בתובעת ביחידה לטיפול נמרץ וכי היה מקום להנשימה ולבצע בה אינטובציה כבר במהלך הימים הראשונים למחלתה ולא רק לאחר ארבעה ימים.

עוד נטען כי ההתרשלות בטיפול בתובעת בבי"ח נהריה התבטאה בשני עניינים נוספים. סוגיה אחת עניינה הטיפול התרופתי שניתן לה. סוגיה אחרת עניינה היעדר התיעצות עם מומחים. טענה בענין התרשלות בבדיקת קיומו של ללחץ תוך גולגלתי מוגבר - נזנחה בסיכומים. באשר לקשר הסיבתי, טענתה של התובעת הינה כי ההתרשלות תרמה לנזק: אילולא ההתרשלות ניתן היה להבטיח אוורור ראוי למוח, והנזק הנוירולוגי - שעמו נותרה התובעת לאחר ששככה המחלה - היה נמנע או מוקטן משמעותית.

האם יש להעביר את נטל השכנוע אל הנתבעת 2 מכח הכלל "הדבר מעיד על עצמו"?
על מנת שמכח הכלל "הדבר מעיד על עצמו" (res ipsa loquitur) יועבר נטל השכנוע מהתובעת אל הנתבעת 2 להראות שלא היתה רשלנות בטיפול שניתן בבי"ח נהריה, על התובעת להוכיח התקיימותם של שלשה תנאים מצטברים: האחד, כי לא הייתה לה ידיעה או לא הייתה לה יכולת לדעת מה היו הנסיבות שהביאו למקרה בו ניזוקה; השני, כי הנזק נגרם על ידי נכס שהיה בשליטתה המלאה של הנתבעת 2; והשלישי, כי אירוע המקרה מתיישב עם המסקנה שהנתבעת 2 התרשלה יותר מאשר עם המסקנה שנקטה זהירות סבירה. גם אם אניח כי שני התנאים הראשונים מתקיימים הרי אין תחולה לתנאי השלישי.

לצורך הוכחת התנאי השלישי - לפיו אירוע המקרה מתיישב עם המסקנה שהצוות הרפואי בבי"ח נהריה התרשל יותר מאשר עם המסקנה שנקטה זהירות סבירה - על התובעת להראות הסתברות כללית-סטטיסטית לקיום רשלנות: היינו, להוכיח כי במרבית המקרים המקור לנזק מהסוג שנגרם לה, הוא רשלנות. ההוכחה בשלב זה מתיחסת אך לסוג המקרים עליהם נמנה המקרה נשוא התביעה ואין נכנסים לפרטי המקרה הספציפי כגון האם בפועל היתה התרשלות מצד הנתבע או לאו. לא הובאה ראיה כלשהי כי במרבית המקרים שבהם נותרים חולי אנצפליטיס עם נזק נוירולוגי כדוגמת נזקה של התובעת, נגרם הדבר עקב טיפול רפואי רשלני.
אולם ירשם עכשיו שגם אם הייתי מעבירה את נטל השכנוע אל כתפי הנתבעת 2, הוצגו מספיק נתונים וראיות ללמד כי לא היתה התרשלות בטיפול בתובעת.

הטענות בדבר מצבה של התובעת אשר חייב ניטור וטיפול נשימתי
פרופ' גויטיין בדעה שהתובעת היתה במצב שחייב השגחה קפדנית ומתן טיפול נשימתי כבר בשלב מוקדם. מצבה זה כלל חוסר הכרה, פרכוסים מתמידים וטיפול בתרופות מדכאות נשימה. באשר לפרכוסים, פרופ' גויטיין בדעה כי התובעת סבלה מפרכוסים מתמידים ומורכבים שאינם ניתנים לשליטה. ההתכווצויות מתמידות אלו גורמות, מחד, לפגיעה במנגנון האוטורגולציה המבטיח אספקת חמצן ומטבוליטים למוח, ומאידך גורמות לתצרוכת מטבולית קיצונית שם. התוצאה הינה הפרעה באספקת החמצן והמטבוליטים למוח המביאה לפגיעה בתאים. באשר לחוסר ההכרה, הרי שהתובעת שררה במצב זה לאורך כל ימי אשפוזה בבי"ח נהריה. כן טופלה התובעת בתרופות מדכאות נשימה (פנוברביטול ו- ווליום). כל אלה, ובעיקר ההתכווצות הארוכה ממנה סבלה התובעת, חייבו ניטור צמוד של מצבה הנשימתי, הנשמתה והעברתה לטיפול נמרץ כבר בימים הראשונים לאשפוזה - ואלה לא נעשו בבי"ח נהריה. ר' עמודים 4-5 לחוות דעת פרופ' גויטיין וכן עדותו בעמודים 25, 44 לפרוטוקול.

אני מעדיפה את חוות דעתם ועדויותיהם של המומחים הרפואיים מטעם הנתבעות על זו של פרופ' גויטיין. נקודת המוצא של פרופ' גויטיין באשר למצבה של התובעת שגויה. כך הדבר בנוגע להשפעת הפרכוסים; למצב ההכרה והנשימה; ולהשפעת התרופות. באשר לפרכוסים, גם אם אלה היו תמידיים, הרי שהיו מסוג שאינו גורם לנזק ואינו גורם לעליה בתצרוכת החמצן במוח. ד"ר וייץ הסביר כי על פי סיכום מחלה של מחלקת ילדים בבי"ח נהריה (מדינה/1) (להלן - סיכום מחלה נהריה) לא סבלה התובעת מפרכוסים כלליים מתמידים אלא מפרכוסים עדינים בעיקר בזוית הפה, בשרירי המצח וביד השמאלית. פרכוסים עדינים כאלה אינם גורמים לנזק מוחי. לסברתו המשכנעת, לא ניתן לומר שהתובעת היתה במצב של סטטוס אפילפטיקוס (status epilepticus) כללי - בו כל הגוף מפרכס ברצף של פרכוסים שההפסקה ביניהם אינה עולה על חצי שעה - אלא לכל היותר היה לה סטטוס בפרכוסים בשרירי הפנים, שיש בו אולי לפגוע בשרירי הפנים, אולם אינו מהוה המקור לנזקה של התובעת.
פרופ' אשכנזי סבור כי התובעת סבלה מפרכוסים חום ממוקדים ומורכבים אך לא מפרכוסים כלליים. לדעתו אין מדובר בפרכוסים תמידיים שכן מסיכום מחלה נהריה, שם נאמר כי הפרכוסים היו "לסרוגין", ניתן להסיק כי מדובר היה בפרכוסים חוזרים שנמשכים מספר דקות ואלו אינם גורמים נזק.
פרופ' ברזילי הסביר כי הפרכוסים מהם סבלה התובעת היו פרכוסים ממוקדים בזווית הפה ואולי ביד או באצבעות, וכי אלה אינם פרכוסים כלליים הגורמים לעליית תצרוכת חמצן במוח.
ד"ר ווטמברג סבור כי התובעת סבלה מפרכוסים שכיחים, מוקדיים ועדינים בזוית הפה. מכיוון שהפרכוסים נמשכו כל הזמן, הרי מדובר בסטטוס אפילפטיקוס פוקאלי פשוט. מצב זה אינו מסוכן ואינו גורם לצריכה מוגברת של חמצן במוח, שכן האזור בו מיוצגות השפתיים במוח אינו רחב ביחס לכלל המוח. הוא הסביר כי התובעת לא סבלה ממצב של סטטוס אפילפטיקוס שעירב את כל הגוף.

מצב ההכרה
מומחי הנתבעות חולקים על פרופ' גויטיין גם באשר להגדרת מצב ההכרה בו היתה נתונה התובעת בבי"ח נהריה. גישתם הינה כי מצב הכרתה של התובעת התדרדר בהדרגה במשך ימי אשפוזה בבי"ח נהריה, ורק ביום האחרון לאשפוזה שם, אז הונשמה לראשונה, היתה נתונה בחוסר הכרה שחייב סיוע נשימתי. בענין זה סבור ד"ר וייץ כי התובעת לא היתה מחוסרת הכרה כשהגיעה לבי"ח נהריה. ר' עדות ד"ר וייץ בעמוד 259 לפרוטוקול. גם פרופ' ברזילי בדעה כי התובעת הגיעה בהכרה לבי"ח נהריה ושקעה בחוסר הכרה במהלך האשפוז שם (עמוד 218 לפרוטוקול).
פרופ' אשכנזי הסביר כי התובעת הגיעה לבי"ח נהריה במצב של ישנוניות וכי חוסר ההכרה הופיע לראשונה רק ביום הרביעי לאשפוזה שם. פרופ' אשכנזי מבהיר בענין זה כי קיימות דרגות שונות של הכרה, והתובעת עברה בין דרגות אלו במהלך אשפוזה בבי"ח נהריה תוך שמצבה הולך ומחמיר. הוא מסביר כי מהתיעוד הרפואי עולה שבהגעתה ביום 24.1.83 לבית החולים היתה התובעת "ישנונית". ב- 25.1.83 נרשם בתיעוד הרפואי "עדיין לא בהכרה אך מגיבה לגרויים כואבים". רק ביום השלישי לאשפוז מופיע לראשונה בתיעוד חוסר הכרה, היעדר תגובה לכאב ונשימה שטחית (יצויין כי על פי סיכום מחלה נהריה, מצב זה מופיע לראשונה ביום הרביעי לאשפוז ולא ביום השלישי). פרופ' אשכנזי בדעה כי חוסר ההכרה בו שרתה התובעת עת שהגיבה לכאבים - היה חוסר הכרה שטחי ואין הוא זהה לחוסר הכרה מעמיק בו אין תגובה לכאב (עדות פרופ' אשכנזי בעמודים 156-157, 169 לפרוטוקול).
ד"ר ווטמברג בדעה כי התובעת לא היתה נתונה בחוסר הכרה אקוטי המחייב השגחה תמידית. בדומה לפרופ' אשכנזי, גם ד"ר ווטמברג סבור כי היתה החמרה במצבה של התובעת שהתפתחה בהדרגה במהלך הימים הראשונים. מצבה בבי"ח נהריה לא היה של חוסר הכרה - Coma, אלא של ערפול הכרה - Stupor - האופייני לאנצפליטיס ולדלקת קרום המוח. ד"ר ווטמברג מסביר כי זהו מצב שבו לעתים יש אולי חוסר הכרה, אבל שאר המערכות הנוירולוגיות של הגוף פועלות באופן שקיימים רפלקסים, תנועות ספונטניות ונשימה. אין זה מצב של חוסר הכרה הדורש הנשמה. רק ביום האחרון לאשפוזה בבי"ח נהריה, בו הונשמה התובעת לראשונה, היתה התובעת בחוסר הכרה או במצב הקרוב לכך (עמודים 463, 478-480 לפרוטוקול).

באשר ליכולת הנשימה של התובעת בקבלתה לבי"ח נהריה סבורים מומחי הנתבעות כי התובעת נשמה באופן תקין: ד"ר וייץ מסביר כי בקבלתה לבי"ח נהריה היתה נשימת התובעת "בועית" - וכך אכן נרשם בגליון חדר מיון נהריה - וזוהי לדעתו נשימה תקינה. פרופ' אשכנזי העיד כי התובעת הגיעה לבי"ח נהריה כשהיא נושמת עצמונית, בלי כיחלון, בלי הפרעה בלטוליטים ובגזים (עדותו בעמוד 153 לפרוטוקול). יש לציין כי אף פרופ' גויטיין אומר כי נשימה בועית היא נשימה תקינה, אולם לסברתו אין להסיק מכך על מצב הספיקה הנשימתית (עדותו בעמודים 41-42 לפרוטוקול).

באשר להשפעת התרופות שניתנו לתובעת על מצב נשימתה, מומחי הנתבעות אינם חולקים כי ככלל סוג התרופות שניתנו לתובעת לטיפול בפרכוסים - ווליום, כלורל-הידראט ופנוברביטול - עשוי לגרום לבעיות בנשימה. אולם מומחים אלה חולקים על עמדתו של פרופ' גויטיין כי במקרה הנדון היוו תרופות אלה גורם סיכון, שכן לטעמם לא היתה השפעה כלשהי של התרופות על נשימתה של התובעת. ד"ר וייץ סבור כי התרופות עשויות לגרום בעיות בנשימה רק אם הן ניתנות במינונים גדולים, אולם התובעת קיבלה את תרופת הפנוברביטול במינון נמוך דבר השולל אפשרות כי נגרמה לה הפסקת נשימה. יצויין כי גם פרופ' גויטיין - המומחה מטעם התובעת - כותב בחוות דעתו כי ניתן תובעת מינון נמוך של פנוברביטול. גם פרופ' ברזילי סבור כי המינון הנמוך של פנוברביטול שניתן לתובעת מנע אפשרות לדיכוי הנשימה ולדעתו יש סבירות נמוכה שהתרופות גרמו לקשיי נשימה. פרופ' אשכנזי סבור כי אין כל עדות כי התרופות גרמו לתובעת נגרמו קשיי נשימה - שכן אין כל תיעוד בדבר נשימות איטיות, נשימה מהירה, קוצר נשימה או כיחלון סביב השפתיים. ד"ר ווטמברג סבור כי התרופות שניתנו לתובעת בבי"ח נהריה לא גרמו לה לקשיי נשימה או לסיכון מרכז הנשימה אלא רק להיפוטוניה (רפיון שרירים) וזאת משום שהתרופות ניתנו לתובעת בצורה ספורדית. כך, תרופת הפנוברביטול ניתנה לה דרך הפה באופן שהשפעתה הנוירולוגית מתחילה רק כעבור כמה ימים.
עולה כי התרופות, במינון שניתנו, לא היוו גורם סיכון לנשימתה של התובעת.



הגעתי למסקנה כי המצב בו היתה נתונה התובעת ביום האשפוז הרביעי - היינו עם נשימה שטחית, חוסר הכרה והיעדר תגובה לכאבים - לא היה מצבה לאורך כל ארבעת ימי אשפוזה בבי"ח נהריה. מצבה בבי"ח נהריה הלך והתדרדר בהדרגה והגיע לשיא חומרתו ביום האשפוז הרביעי, היינו ביום 27.1.83, הוא היום בו הועברה לטיפול נמרץ בבי"ח רמב"ם ובו הופיעו לראשונה נשימה שטחית יחד עם היעדר תגובה לכאבים.
באשר למצב הכרתה אקבע כי עם קבלתה היתה התובעת בהכרה ונשמה בצורה תקינה ובכוחות עצמה, אחר כך היתה במצב של ערפול הכרה אך הגיבה לכאבים. רק ביום האשפוז הרביעי התדרדרה הכרתה לראשונה למצב של חוסר הכרה (Coma), או מצב קרוב לכך, בו היא אינה מגיבה לכאבים. גם פרופ' גויטיין הודה במהלך חקירתו הנגדית כי התובעת התקבלה לבי"ח נהריה במצב של "ישנוניות". סברתם של המומחים הרפואיים מטעם הנתבעות בדבר ההתדרדרות ההדרגתית במצב התובעת מקובלת עלי כי היא נתמכת בעיקרה בתיעוד הרפואי שנערך בבי"ח נהריה: בסיכום מחלה נהריה מצויין שהכרתה שקעה תוך מספר שעות מקבלתה. ביום 25.1.83 צויין בגליון חדר מיון נהריה כי התובעת לא בהכרה אך מגיבה לגרויים כואבים. בגליון הסיעוד צויין באותו יום כי התובעת מצויה ברמת הכרה "מעורפלת". ביום 26.1.83 צויין בגליון חדר מיון נהריה כי בבוקרו של אותו יום התובעת בחוסר הכרה אולם מגיבה לכאב ומניעה את ארבעת גפיה. בהמשך אותו יום מצויין כי "אין להפיק רפלקסים". השילוב של חוסר הכרה, היעדר תגובה לכאב, נשימה שטחית וחוסר יכולת להפיק רפלקסים גידיים מופיעים לראשונה בסיכום מחלה נהריה ביחס ליום 27.1.83. בסיכום מחלה נהריה לא נרשם כי התובעת איבדה את הכרתה תוך שעות ספורות עם קבלתה, אלא כי "במשך מספר שעות שקעה הכרתה". מחוות דעת המומחים עולה כי שני המונחים - איבוד הכרה ושקיעת הכרה - אינם זהים. אכן, בגליון מיון נהריה נעשה שימוש מספר פעמים במונח "חוסר הכרה", אולם בד בבד צויינו מאפיינים - כמו תגובה לכאבים, תזוזת גפיים ומצב של "ערפול" - אשר המומחים הרפואיים הסבירו יש בהם להעיד על מצב הכרה שחומרתו פחותה מזה של חוסר הכרה - Coma.

התיעוד הרפואי שנערך בבי"ח נהריה
טרם המעבר לבחינת טענת ההתרשלות המיוחסת ע"י התובעת לצוות הרפואי בבי"ח נהריה, מן הראוי להציג את התיעוד הרפואי הרלוונטי הקיים שכן אחת הטענות המרכזיות של התובעת הינה כי לא היתה התייחסות למצבה הנשימתי. במהלך אשפוזה של התובעת בבי"ח נהריה תיעד הצוות הרפואי את הטיפול בה במספר מסמכים שהוגשו כראיה במשפט (כולם סומנו כמוצג מדינה/1). לענייננו רלוונטיים המסמכים הבאים: גליון "מצב החולה וצרכיו הסיעודיים" המתייחס לימים 24.1.83-26.1.83 (להלן - גליון סיעוד נהריה); גליון מחלקת ילדים למעקב אחר חום, דופק וסימנים נוספים המתייחס לימים 24.1.83-27.1.83 (להלן - גליון מעקב סימנים נהריה); גליון חדר מיון נהריה; טופס תוצאות בדיקה כימית ממעבדה מיום 27.1.83 בשעה 10:00 (להלן - טופס תוצאות המעבדה) וסיכום מחלה נהריה המתייחס לימים 24.1.83-27.1.83.

המסמכים הנ"ל כוללים תיעוד באשר למצבה הנשימתי של התובעת. כך, בגליון חדר מיון מצויין לגבי מערכת הנשימה של התובעת שזו - "בועית". כך, אין חולק כי במהלך אשפוזה בבי"ח נהריה, בוצעה לתובעת בדיקה יחידה של גזים בדם ביום 27.1.83 ותוצאותיה נרשמו הן בטופס תוצאות המעבדה והן בסיכום המחלה. כך, בגליון מעקב סימנים נעשה רישום של הדופק. ר' עדותו של פרופ' ברזילי בעמוד 226 לפרוטוקול. בסיכום מחלה נהריה מופיע תיעוד באשר למצבה של התובעת לאורך אשפוזה בבי"ח נהריה. בתחילת המסמך נכתב:

"בקבלתה היתה במצב כללי בינוני, ישנונית, חום 40,0 מעלות, אי שקטה, אישונים שוים ומגיבים לאור, תנועות גלגלי העיניים תקינות. קולות לב צלולים, ריאות נקיות, בטן רכה, ללא הגדלת אברים, ניע תקין. רפלקסים גידיים הופקו ערים ושוים. בבינסקי ± מימין. באזור הפה נראו פרכוסים עדינים."

בהמשך נכתב -

"... במשך מספר שעות שקעה הכרתה, אך הגיבה לכאב ורפלקסים היו תקינים ושוים. היפוטוניה כללית, והפרכוסים העדינים בשרירי הפנים לא פסקו כמעט, והיו דו צדדים לסרוגין."

בסוף המסמך צויין -

"בבדיקה היום [הכוונה ליום האשפוז הרביעי והאחרון - ב.ג.]: חוסר הכרה, אין להפיק רפלקסים גידיים, אין תגובה לכאב. נשימה שטחית, צבע תקין, בבדיקת גזים בדם: po2 70, ph 7.38, bic 29, be 0. על פי תיאום עם ד"ר בר יוסף מועברת להמשך טיפול במחלקת התאוששות ברמב"ם."
בגליון סיעוד נהריה, לאחר שצויין כי רמת ההכרה "מעורפלת" נכתב במסגרת תיאור צרכי החולה המיוחדים ליום 24.1.83 -

      "- השגחה על מצב ההכרה.
      - " " I.V.
- מדידת חם x 3 במשמרת"

בהמשך, במקום המיועד לתיאור מצב החולה בערב, לאחר שתועדו הטיפולים השונים שניתנו לתובעת (כגון התרופות שקיבלה, העובדה שהורכב לה עירוי ושבוצעה לה בדיקת דם) נכתב בין השאר "חם בקבלה 38.8. הילדה מפרכסת לעתים קרובות... זקוקה להשגחה!". בתיאור מצבה של התובעת בלילה של יום 24.1.83 נכתב -

"במצב לא טוב
רדומה רוב
הזמן מגיבה
עשתה תנועות
לא רצויות בפה
לפי ד"ר הדס
זה לא פרכוס
...
זקוקה להשגחה"

גם ביום 25.1.83 צויין באותו גליון כי רמת ההכרה "מעורפלת" וכי נדרש "מעקב על מצב הפרכוס + על IV + על חם גוף." בתיאור מצב החולה באותו היום צוינו הטיפולים השונים שניתנו לתובעת וכן נכתב "במצב לא טוב. מעורפלת הכרה. פרכסה פעמיים ביום. ... חם 39.3... זקוקה להשגחה מרובה..." (ההדגשה במקור - ב.ג.). בתיאור המצב בערב נכתב "פרכסה בתחילת המשמרת... מגיבה קצת. זקוקה להשגחה מרובה." בהמשך, בתיאור המתייחס כנראה למצב התובעת בלילה, נכתב "... חום גוף תקין... לא פרכסה...". באשר ליום 26.1.83 מצויין בגליון סיעוד נהריה כי רמת ההכרה הינה "רדומה" וכי צרכי החולה המיוחדים כוללים -
"1) מדידת חום.
     2) מעקב על נשימה.
     3) לעקוב על מצב ההכרה."

בתיאור מצב החולה באותו היום צויין בין השאר "במצב קשה רדומה פרכסה בפה... נעשה פיזיוטרפיה נשימתית ופסיבית ע"י פיזיוטרפיסט... נבדקה ע"י ד"ר כהן זקוקה להשגחה." באשר למצב התובעת בערבו של יום 26.1.83 נכתב בגליון סיעוד נהריה "באותו מצב... חם תקין. לא פרכסה. מגיבה. עדיין מעורפלת הכרה ורדומה. זקוקה להשגחה." באשר למצב בלילה צויין "חום גוף בלילה 36.5 ובבוקר. לא פרכסה. רדומה כל הזמן."

ניטור המצב הנשימתי
טענת התובעת הינה כי בשים לב למצבה, תיעוד זה אינו משקף ניטור והשגחה סבירים באשר למצב הנשימתי ומידת החמצון המוחי. על פי פרופ' גויטיין, בתיעוד הרפואי הקיים באשר לאשפוזה של התובעת בבי"ח צויין אמנם כי התובעת זקוקה להשגחה, אולם בכך לא די שכן יש לרשום את תוצאות המעקב אחר התובעת. מעקב זה היה צריך להתבצע באמצעות בדיקות דם שתמדודנה ערכים של סטורציה, חמצון ואוורור המבוצעות לאורך כל ימי האשפוז בבי"ח נהריה ולא רק בבדיקה בודדת. כן היה צורך לבצע מעקב על ידי אחות מדי שעה ולבדוק נשימות, צבע ודופק. נתונים אלה היו צריכים להירשם, אולם הדבר לא נעשה. מהיעדר תיעוד זה - באשר לספירת הנשימות מדי שעה ולבדיקות גזים בדם לאורך כל ימי האשפוז - מסיק פרופ' גויטיין כי לא היתה התיחסות בבי"ח נהריה למצבה הנשימתי של התובעת ולמידת החמצון המוחי וכי ההשגחה עליה לא היתה ראויה. בכך, לדעתו, יש משום התרשלות. באשר לניטור לחץ הדם - מודה פרופ' גויטיין כי אף שניטור זה חשוב, היה קשה לבצעו בשנת 1983, ועל כן הדגש צריך להיות מושם על ספירת הנשימות.
הנתבעת 2 אינה מכחישה כי לא נעשתה ספירת נשימות מדי שעה או כי בדיקת הגזים בדם בוצעה לראשונה ביום האשפוז הרביעי בבי"ח נהריה - עובר להעברתה של התובעת למחלקת ההתאוששות בבי"ח רמב"ם.

על מנת לבחון את טענות התובעת, יש לברר מה היתה פרקטיקת הניטור המקובלת בשנת 1983 בבתי חולים בישראל ומה היתה הפרקטיקה המקובלת לרישום הניטור. ד"ר וייץ סבור כי אף שבדיקת דם בגזים היא דרך טובה כדי לבדוק האם חולה מחומצן היטב, אין זו הדרך היחידה: ניתן גם להתבונן בחולה ולהתרשם האם הוא נושם היטב והאם צבעו הכחיל. הצורך בניטור באמצעות בדיקת גזים נוצר רק היכן שמצב הילד החולה דורש זאת: כך, לגבי ילד חסר הכרה יש לעשות בדיקת גזים כל כמה שעות. לעומת זאת, באשר לחולה עם נשימה בועית שצבעו לא הכחיל - אין צורך בביצוע בדיקת גזים (עמודים 261-263, 329 לפרוטוקול). פרופ' אשכנזי הסביר כי אצל חולה אנצפליטיס יש לבצע מדי יום, בכל ביקור רופאים אצל החולה, הערכת מצב הנשימה באמצעות בדיקה קלינית של רופא כדי לגלות האם קיימת מצוקה נשימתית או לא. בבדיקה זו הרופא מאזין לריאות, שומע את כניסת האויר אליהן, בודק דופק ומביט על נשימת הילד. הצורך בבדיקת גזים נוצר רק אם בבדיקת נשימה בסטטוסקופ עולה כי נשימת החולה מאומצת, שטחית והאויר אינו נכנס. ניטור מצב הנשימה באמצעות ספירת הנשימות אינו מקובל ברוב המקרים של אנצפליטיס שכן הילד החולה זז והדבר מקשה על הספירה (עמודים 170, 174 לפרוטוקול). ד"ר ווטמברג העיד כי ילד חולה באנצפליטיס קשה זקוק להשגחה מיוחדת ולטיפול תומך. כאשר החולה יציב, יש לעשות השגחה זו באמצעות התבוננות בחולה - גם על ידי אחות- על מנת להסיק אם קיימת בעיה במצב הנשימתי. לדעתו, בשנת 1983 לא היתה חובה לספור נשימות או לבצע בדיקת גזים בדם לצורך ניטור מצב הנשימה. בדיקות גזים בדם יש לקחת רק כאשר יש עדות להיפוקסיה ממושכת אשר נותנת את אותותיה במערכות אחרות של הגוף כגון בכליות או בכבד. אין צורך לקחת בדיקות גזים לפעוטה עם ריאות בריאות הנושמת ומצויה בהשגחה של אחיות, בפרט משום שבדיקה כזו מחייבת דקירת הילד מספר פעמים ביום ומשום שממילא בדיקות גזים בדם אינן מאפשרות ניטור רציף של מצב נשימת החולה: בתקופה הרלוונטית לא היה קיים מכשיר - כפי שקיים היום - המנתר את רמת החמצון באופן רציף ועל כן ביצוע בדיקת גזים בדם לא יכול היה לשלול אפשרות של תת חמצון במרווחי הזמן שבין הבדיקות (עמודים 449, 459 לפרוטוקול). פרופ' ברזילי אינו פוסל ביצוע בדיקות גזים בדם בתדירות יותר גבוהה - למשל עם קבלת התובעת לבי"ח נהריה - אולם מסייג זאת בציינו שבדיקות כאלה בשנת 1983 לא היו זמינות. לפעמים היה קושי בפענוח התשובות על ידי הצוות הרפואי, ובנוסף - השיקול אם לבצען או לא - נתון לרופא המטפל בחולה. עוד הוא אומר כי לחולה במצבה של התובעת היה צריך לבדוק נשימות ודופק בתדירות של פעמיים-שלש במשמרת, אולם לא כל שעה (עמודים 218, 220-221 לפרוטוקול).

אקבע כי במועד בו היתה התובעת מאושפזת בבי"ח נהריה ולאור מצבה של התובעת, האמצעי לניטור מצב הנשימה היה התבוננות הרופאים והצוות הסיעודי המנוסה בחולה והתרשמות מצבע עורו ומנשימותיו. בנוסף היה צורך לבדוק את הנשימות באמצעות סטטוסקופ. באשר לתדירות הניטור, הרי שזה חייב היה להיעשות פעמיים-שלש במשמרת ובפרט בכל ביקור רופאים אצל החולה. כן היה צורך לבצע מדידות דופק. באשר למדידת לחץ הדם, הרי גם לדעת פרופ' גויטיין היה קושי בתקופה הרלוונטית בניטור סימן ע"י מיכשור, וניתן היה להסתפק בניטור על סמך צבע החולה. ניטור הנשימה של ילדים במצבה של התובעת לא כלל ספירת נשימות כדבר שבשגרה, וראיה לכך ניתן למצוא בטפסים שהיו בשימוש באותה תקופה בבתי החולים. ר' ע"א 1/01 מרדכי נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ ישראל, פ"ד נו(5) 502, 509 (2002). גליון סימנים נהריה, המיועד לרישום סימנים חיוניים כגון דופק, חום ומשקל, אינו מכיל מקום לרישום מספר נשימות. בנוסף, לא עלה בידי התובעת להראות כי בבתי חולים אחרים בארץ נעשה בתקופה הרלוונטית שימוש בטפסים הכוללים התיחסות למספר נשימות החולה (עמוד 42 לפרוטוקול וכן החלטתי מיום 18.2.04 בעמוד 101 לפרוטוקול).

בסיכומיה, מודה התובעת כי האינדיקציה העיקרית לביצוע בדיקת גזים בדם הינה מצב של חוסר הכרה. כאמור, זה לא היה מצבה של התובעת. גם יתר סימניה לא חייבו ניתור באמצעות בדיקת גזים בדם: הפרכוסים מהם סבלה התובעת במהלך אשפוזה בבי"ח נהריה אינם אינדיקציה כשלעצמם לניטור נשימה באמצעות בדיקות גזים בדם. בקבלתה היתה נשימתה של התובעת תקינה ומסיכום מחלה נהריה עולה כי נשימת התובעת נעשתה שטחית רק ביום האחרון לאשפוזה בבי"ח נהריה עת בה בוצעו בדיקות הגזים בדם. גם צבע עורה לא חייב ניטור באמצעות בדיקת גזים בדם, שכן בגליון חדר מיון נהריה צויין כי "אין חוורון" ובסיכום המחלה צויין לגבי יום האשפוז האחרון כי ה"צבע תקין". הספרות המקצועית אליה מפנה התובעת אינה תומכת בטענתה כי היה הכרח לבצע בדיקת גזים בדם. במהלך חקירתו הנגדית של ד"ר ווטמברג הוצג לו עמוד 351 מהספר The Diagnosis of Stupor and Coma של Plum ו- Posner (מהדורה שלישית) (מוצג ת/14). ד"ר ווטמברג סרב לאמץ את האמור בספר זה מכיוון שזה דן בחולים המצויים ב- Coma, ולסברתו לא היה זה מצבה של התובעת. ר' עמוד 459-460 לפרוטוקול. אולם גם אם היינו מניחים כי ספרות זו כן רלוונטית לתובעת, אין היא תומכת בגרסתה. בעמוד אליו מפנה התובעת נכתב -

"Arterial blood gas measurement is the only certain method of determining adequate ventilation, but, as a rule of thumb, if breath sounds can be heard at both lungs and if the respiratory rate is greater than 8 per minute, ventilation is probably adequate."

יוצא איפוא, כי אף שמדידת גזים בדם היא הדרך המדוייקת ביותר כדי לנטר מידת חמצון של חולה, אין זו דרך הניטור היחידה בה מחוייב היה לנקוט הצוות הרפואי. הקשבה לנשימות החולה והתרשמות מקצבן מהווה דרך לניטור מידת החמצון של חולה - גם כזה המצוי בחוסר הכרה.

ראינו עד כה כי בימי האשפוז שקדמו ליום האשפוז הרביעי, בו תועדה התובעת לראשונה כסובלת מנשימה שטחית ומאי תגובה לכאבים, לא חייבה הפרקטיקה הרפואית את ביצוען של בדיקות גזים בדם כדי לנטר את מצב נשימתה ומידת חמצונה ולא היה מקום לספור את נשימותיה מדי שעה. משלא היה חובה לבצע את ניטור מצב הנשימה בשתי דרכים אלה עליהן הצביעה התובעת, יש לדחות את טענתה לפיה היעדרן של בדיקות אלו גרם לה נזק ראייתי שאינו מאפשר לה לדעת מה היה מצבה הנשימתי והחמצוני במהלך ימי האשפוז בבי"ח נהריה.

לעמדתי, בימי האשפוז בבי"ח נהריה היתה התובעת נתונה בהשגחה ובמעקב מוגברים אשר כללו ניטור של מצבה הנשימתי בהתאם לפרקטיקת הניטור שהיתה קיימת בישראל בשנת 1983 בבתי חולים מסוגו של בי"ח נהריה. כך, נעשה לתובעת ניטור של דופק, וזה אף תועד בגליון מעקב סימנים נהריה. ר' עדות פרופ' ברזילי בעמוד 226 לפרוטוקול. כך, העידה ד"ר סיגל חירורג, ששימשה מתמחה במחלקת ילדים בבי"ח נהריה בתקופה הרלוונטית, כי המקרה של התובעת היה מיוחד ולכן זכתה להשגחה יוצאת דופן שכללה הסתכלות בתדירות של מעל שלש פעמים ביום. כך, נעשתה לתובעת בדיקת גזים בדם ביום 27.1.83, הוא יום האשפוז הרביעי, בו תועד לראשונה כי נשימתה שטחית וכי אינה מגיבה לכאבים. במועד זה חלה לראשונה התדרדרות במצב התובעת - הן בהכרתה והן בנשימתה - ולכן בביצוע בדיקת הגזים בדם במועד בו בוצעה לראשונה לא היה סטיה מהפרקטיקה הרפואית המתוארת לעיל. תמיכה למסקנתי זו ניתן גם למצוא בדבריו של ד"ר ווטמברג הסבור כי לא היה צורך בבדיקות מוקדמות יותר של גזים בדם, שכן התובעת נשמה והיתה במצב יציב.

עדות למידת ההשגחה המוגברת בה היתה נתונה התובעת בבי"ח נהריה ניתן למצוא גם בתיעוד הרפואי שנערך בבית החולים. בגליון סיעוד נהריה נרשם מדי יום ע"י האחיות שהתובעת זקוקה להשגחה ולמעקב. על פי גליון זה, בלילה של יום 24.1.83 גם נקרא רופא לבדוק את התובעת. על אף שנרשם בגליון הסיעוד מדי יום כי התובעת זקוקה להשגחה ולמעקב, הרי שבפועל נעשה תיעוד באשר למצבה הנשימתי של התובעת מספר פעמים אולם לא כל יום. תיעוד מפורש באשר למצב הנשימה והחמצון מצוי בנוגע לשני מועדים: במועד קבלתה לחדר מיון (24.1.83) צויין בגליון חדר מיון נהריה כי נשימתה "בועית", ואילו בסיכום המחלה צויין כי ביום העברתה לבי"ח רמב"ם (27.1.83) נשימתה שטחית ומפורטות תוצאות בדיקת הגזים בדם.

השאלה העולה בהקשר זה הינה האם במשך שאר ימי האשפוז בבי"ח נהריה, ניתן להסיק מהתיעוד כי נשימתה של התובעת לא תקינה או כי לא היתה התייחסות למצב הנשימתי. אין להסיק מסקנה כזו. במסגרת בחינת השאלה האם תיעוד רפואי מסויים הינו בהיקף סביר, יש לבחון את הפרקטיקה הנוהגת בענין זה. באשר לפרקטיקת תיעוד הנשימות שנהגה בבי"ח נהריה בתקופה הרלוונטית, טפסי בית החולים לא כללו מקום לרישום מספר נשימות או מצב הנשימה של החולה. בענין זה העידה הד"ר סיגל חירורג, ששימשה מתמחה במחלקת הילדים בבי"ח נהריה בעת אשפוזה של התובעת שם, כי התיעוד בוצע בעיקר במהלך הביקורים המסודרים הנעשים יחד עם עגלת התיקים והגליונות. נהלי המחלקה באותם ימים היו כי לא כל פעולה או ניואנס נרשמים. באשר לפרקטיקת הרישום הכללית שנהגה בתקופה הרלוונטית הוסבר כי לא נהוג לתעד מצב נשימה תקין, והצורך בתיעוד זה נוצר כאשר מופיע סיבוך. היכן שלא תועד כי קיימת בעיה בנשימה - יש להסיק כי הנשימה תקינה. ד"ר ווטמברג הסביר כי בשנת 1983 לא נהגה פרקטיקת תיעוד אינטנסיבית המקובלת כיום וכי לא היתה נגישות למוניטורים.
ענייננו אינו בתיעוד רפואי הנעדר התייחסות כלשהי לצורך בניטור מצבה הנשימתי של התובעת, או לתוצאות ניטור שכזה. הצוות הרפואי תיעד, בין השאר, את תוצאות המעקב אחר מצב ההכרה, התגובה לכאבים, קבלת טיפול פיזיוטרפיה נשימתית, ואת תוצאת בדיקת הגזים בדם. בנוסף, יש תיעוד חוזר ונשנה בדבר הצורך בהשגחה ובמעקב- בין השאר גם אחר הנשימה. על פי ד"ר ווטמברג, על התובעת היתה השגחה מאוד צמודה ובדיקה נוירולוגית של הרופאים נעשתה פעם ביום; הצוות הסיעודי עקב אחר התובעת בצורה מוגברת, שכן קיים תיאור רצוף של ההתרחשויות ותיאור טוב של הפרכוסים; ומדובר בתיעוד אינטנסיבי מאוד ומדוייק המזכיר תיעוד של טיפול נמרץ. לדעתו, אין לומר כי מדובר במקרה בו לא היתה התייחסות לתובעת. ניתן להסיק מדברי המומחים הרפואיים כי די היה בתיעוד מצב הכרתה של התובעת ומצבה הנוירולוגי, שכן מאלה ניתן ללמוד על מצב הנשימה. בנסיבות פרטניות אלו אני מוצאת כי תיעוד מצב הנשימות היה סביר: יש לזכור כי התובעת נשמה בכוחות עצמה, בקבלתה ואף בשחרורה תועד כי צבעה תקין והיא לא היתה במצב של חוסר הכרה אלא ב- Stupor. מצבה חייב השגחה כללית, לרבות באשר למצב נשימתה. הצוות הרפואי התמקד בתיעוד מצב הפרכוסים, ההכרה והחום - שכן אלה חרגו מהנורמה. פרט לכך נעשה תיעוד אינטנסיבי של הטיפול שניתן לתובעת. לעמדתי, ההשגחה והמעקב אחר הנשימה נעשו מספר פעמים ביום ומפרקטיקת ניטור הנשימה שנהגה בתקופה הרלוונטית ניתן להגיע למסקנה כי נשימתה של התובעת היתה תקינה פרט ליום הרביעי בו צויין כי הנשימה שטחית. מסקנתי זו אינה משתנה גם כאשר מביאים בחשבון את תוצאות בדיקת הגזים בדם. דעתו של פרופ' גויטיין כי תוצאות בדיקת הגזים בדם לא היו תקינות והצביעו על מצוקה נשימתית לאורך זמן, נשללת בעדותם של פרופ' ברזילי, ד"ר וייץ וד"ר ווטמברג הסבורים כי לא ניתן להסיק מתוצאות בדיקת הגזים בדם שנערכה לתובעת ביום 27.1.83 על מצוקה נשימתית בימי האשפוז שקדמו למועד ביצוע הבדיקה.

הסיוע הנשימתי
אף כי אין תיעוד באשר למועד תחילת ההנשמה המלאכותית, ניתן להסיק שהדבר נעשה ביום האשפוז הרביעי בבי"ח נהריה (27.1.83) בו הועברה התובעת לבי"ח נהריה. טענת התובעת הינה כי הדבר נעשה מאוחר מדי. פרופ' גויטיין סבור כי עם קבלת חולה במצבה של התובעת לבי"ח נהריה היה צורך לתת לה סיוע בחמצן. במידה ומתברר כי חולה כזו אינה נושמת, סובלת מפרכוסים ארוכים ומלחץ תוך גולגלתי - יש להנשימה בצורה מלאכותית. על פי פרופ' גויטיין, לא ידוע האם התובעת קיבלה העשרה בחמצן, ואילו האינטובציה - אשר נעשתה רק ביום האשפוז הרביעי - נעשתה מאוחר מדי והיה צורך לבצעה כבר בתחילת המחלה בגלל הפרכוסים והתרופות מדכאות הנשימה שניתנו לתובעת.

ד"ר וייץ סבור כי הנשמה מלאכותית כרוכה בסיבוכים קשים, ועל כן הצורך בהנשמת חולה אנצפליטיס נוצר רק היכן שהחולה אינו נושם. בעיית נשימה - שבעקבותיה עשוי להיות צורך בהנשמה - ניתן לזהות הן על ידי התבוננות בחולה, בנשימותיו ובצבעו והן על ידי בדיקת גזים בדם. ד"ר וייץ הסביר כי הטיפול הנשימתי היה סביר: לא היה צורך בהנשמתה של התובעת שכן היא נשמה. פרופ' אשכנזי מסביר כי סיוע נשימתי ניתן, ככלל, כאשר הנשימה נעשית שטחית, איטית, מופיעה מצוקה נשימתית, ויש כחלון. סיוע בחמצן ניתן כאשר יש חוסר בחמצן והחולה מראה סימני כיחלון. אין צורך בהנשמה מלאכותית היכן שניתן לראות שהנשימה רגילה, לא מאומצת ולא שטחית וכאשר ניתן לשמוע בסטטוסקופ כניסת אויר לריאות. לדעת פרופ' אשכנזי לא היה צורך להנשים את התובעת עם קבלתה לבי"ח בנהריה. המועד בו הונשמה לראשונה היה המועד הראוי לכך, שכן בנקודת זמן זו התדרדר מצבה. פרופ' ברזילי סבור כי ההנשמה המלאכותית ניתנה לתובעת בזמן. היה טעם בהנשמתה של התובעת במועד בו הונשמה משום שמצב הכרתה התדרדר ומשום שהצוות הרפואי התכוון להעבירה לבי"ח רמב"ם עקב ההתדרדרות במצבה - וההנשמה המלאכותית מאפשרת שליטה בנשימה במהלך ההעברה. ד"ר ווטמברג העיד שלא היה מקום להנשים את התובעת לפני המועד בו הונשמה, משום שהיתה במצב יציב. הוא אומר כי ילדה במצב של ססטוס אפילפטיקוס מוקדי, אשר כל מערכותיה תקינות, ואינה מצויה במצוקה נשימתית - אינה זקוקה להנשמה או לחמצן. הצורך בהנשמה מלאכותית נוצר היכן שהמוח מפרכס כולו.

הגעתי למסקנה שאין לסמוך על דעתו של פרופ' גויטיין שהיה מקום בסיוע בחמצן ובהנשמה מלאכותית כבר מיום האשפוז הראשון. התובעת לא היתה נתונה בחוסר הכרה ולא סבלה מפרכוסים מתמידים מהסוג הגורם נזק מוחי עקב מחסור בחמצן. נשימתה היתה תקינה, פרט ליום האשפוז הרביעי בה נעשתה שטחית ובה התדרדר מצב הכרתה. על פי פרופ' אשכנזי וד"ר ווטמברג, מצב זה בו שררה עד ליום האשפוז הרביעי - לא חייב סיוע בחמצן. באשר להנשמה מלאכותית, הרי על פי פרופ' אשכנזי, פרופ' ברזילי וד"ר ווטמברג, יום האשפוז הרביעי -שבו הופיעו לראשונה קשיי הנשימה והמצב התדרדר - היה המועד הנכון להנשימה בצורה מלאכותית, דבר שאכן נעשה. מכל אלה עולה כי לא היתה התרשלות באשר למועד ביצוע ההנשמה המלאכותית או באשר למחדל אי מתן הטיפול בחמצן.

ההיה מקום להעברת התובעת למחלקת טיפול נמרץ כבר ביום אשפוזה הראשון?
אני סבורה שלא היה עיכוב בהעברת התובעת לטיפול נמרץ בבי"ח רמב"ם. כאמור, התובעת הועברה למחלקת טיפול נמרץ בבי"ח רמב"ם ביום 27.1.83, לאחר ארבעה ימי אשפוז בבי"ח נהריה. מעדותו של ד"ר בר יוסף, ששימש באותה תקופה כרופא בכיר במחלקת ההתאוששות בבי"ח רמב"ם, עולה כי בבי"ח נהריה לא היתה בתקופה הרלוונטית מחלקה לטיפול נמרץ. התובעת טוענת כי היה מקום לטפל בה במחלקת טיפול נמרץ החל מיום האשפוז הראשון ומבססת טענתה זו על חוות דעתו של פרופ' גויטיין הסבור כי מקומה של התובעת היה במחלקה לטיפול נמרץ וזאת משום שסבלה מחוסר הכרה וטופלה בתרופות מדכאות נשימה. במהלך עדותו הסביר פרופ' גויטיין כי המועד הראוי להעברת התובעת ליחידת טיפול נמרץ הינו כאשר אינה נושמת. בהמשך הוא מסביר כי מצבה של התובעת בקבלתה לבי"ח נהריה - שם כללו סימניה אפטיות, פרכוסים, חום ונשימה בועית - חייב העברתה ליחידה לטיפול נמרץ מבלי לאשפזה כלל בבי"ח נהריה. ר' עדותו בעמוד 44 לפרוטוקול וכן חוות דעתו המשלימה. התייחסותו של פרופ' גויטיין אל לחץ תוך גולגלתי מוגבר כגורם שחייב העברת התובעת לאשפוז ביחידה לטיפול נמרץ - נזנחה בסיכומי התובעת.

המומחים הרפואיים האחרים חולקים על גישתו של פרופ' גויטיין לפיה היתה התרשלות במועד בו הועברה התובעת לטיפול נמרץ בבי"ח רמב"ם.
עמדתם משכנעת. מומחי הנתבעות, ואליהם אף הצטרף פרופ' שטינברג - מומחה רפואי מטעם התובעת - היו תמימי דעים כי בשנת 1983 היה מיעוט מיטות טיפול נמרץ ילדים בישראל וכי הנגישות למחלקות מסוג זה לא היתה דומה לזו כיום. כך גם העיד ד"ר בר יוסף ששימש אז כרופא בכיר בטיפול נמרץ בבי"ח רמב"ם. אולם לא רק שבתקופה הרלוונטית היתה נגישות מוגבלת למחלקות טיפול נמרץ ילדים, אלא שמצבה של התובעת לא חייב את העברתה לטיפול נמרץ כבר ביום הראשון בו אושפזה בבי"ח נהריה. פרופ' אשכנזי הסביר כי לא כל חולה באנצפליטיס דורש ניטור במחלקת טיפול נמרץ, וכי הצורך בהפניית חולה כזה למחלקה מסוג זה נוצר כאשר יש צורך בהנשמתו. בעת אשפוזה של התובעת בנהריה לא היה צורך בהעברתה לטיפול נמרץ שכן היא לא נדרשה להנשמה. המועד בו הועברה לטיפול נמרץ בבי"ח רמב"ם היה המועד הנכון, שכן אז נעשתה נשימתה שטחית ונוצר הצורך בהנשמה. פרופ' ברזילי, בדומה לפרופ' אשכנזי, בדעה כי היותו של ילד חולה באנצפליטיס אינה, כשלעצמה, אינדיקציה לאשפוזו במחלקה לטיפול נמרץ שכן הטיפול במסגרת מחלקה כזו רווי בתופעות לוואי. ההעברה לטיפול נמרץ נעשית רק היכן שמצב החולה מחייב זאת. הוא סבור כי ההעברה לטיפול נמרץ בבי"ח רמב"ם נעשתה בזמן. במהלך חקירתו הנגדית, הוצג בפני פרופ' ברזילי עמוד 728 מהספר Nelson - Textbook of Pediatrics מהדורה עשירית (1975) ועמוד 733 למהדורה האחת-עשרה (1979) (מוצגים ת/3, ת/7) שם נכתב כי -

"… all patients with severe encephalitis should be cared for in hospitals equipped for full-time intensive care."

פרופ' ברזילי הסביר כי סטנדרט טיפול זה לא היה ישים בתקופה הרלוונטית, וזאת מפאת נדירותן של מחלקות טיפול נמרץ. גם ד"ר וייץ וד"ר ווטמברג סבורים כי לא היה איחור בהעברתה של התובעת לבי"ח רמב"ם.

סבירות הטיפול התרופתי
בכתב תביעתה טוענת התובעת טענות שונות באשר לטיפול התרופתי שניתן לה בבי"ח נהריה. בסיכומיה מצמצמת התובעת את טענתה אך באשר לענין אחד - מתן טיפול במינון נמוך מדי של פנוברביטול (או אידנטואין) אשר לו ניתן במינון הראוי, כך נטען, יכול היה לטפל בצורה יעילה בפרכוסים מהם סבלה. גם בענין זה מכחישה הנתבעת 2 קיומה של התרשלות. יצויין כי התובעת מתייחסת לטיפול התרופתי גם כגורם סיכון שחייב את ניטור מצבה הנשימתי ואת הנשמתה.

אין חולק שלצורך הטיפול בפרכוסים ניתנו לתובעת בבי"ח נהריה, בין היתר, התרופות הבאות: ווליום, כלורל הידראט ו- פנוברביטול. על פי פרופ' גויטיין, הטיפול שניתן לתובעת בתרופה פנוברביטול ניתן במינון של 60 מ"ג ליום דרך הזונדה, מחולק לארבע מנות. לסברתו, מינון זה לא היה מספיק והביא לכך שהטיפול לא היה אפקטיבי והפרכוסים נמשכו. תחת זאת היה צורך לטפל בתובעת במינון של 100-150 מ"ג (על פי יחס של 10-15 מ"ג לק"ג).

ד"ר ווטמברג סבור כי הטיפול התרופתי שניתן לתובעת בגין הפרכוסים היה סביר והשפיע בצורה חיובית. לדעתו, לא היה צורך בטיפול במנות העמסה בפנוברביטול מכיוון שלא דובר במצב של ססטוס אפילפטיקוס המסכן את החולה כי אם בפרכוסים ממוקדים בזוית הפה. די היה בטיפול במנות ספורדיות של וליום, כלורל הידראט ופנוברביטול. הוא מדגיש בחוות דעתו כי פרכוסים הנלווים לאנצפליטיס קשה הינם לעתים קרובות עמידים לטיפול - במיוחד בימי המחלה הראשונים. ד"ר וייץ אמר בעדותו כי מכיוון שהתובעת קיבלה גם טיפול בווליום, ומכיוון שמינונים גבוהים של ווליום, פנוברביטול וכלורל הידראט - הניתנים יחדיו - עשויים לגרום לירידה בנשימה, ניתן לתובעת מינון נמוך של פנוברביטול ולא המנה המלאה של תרופה זו, וכי טיפול זה היה סביר. עוד הוא מסביר כי טיבם של פרכוסים הינו כזה שהם עשויים להיות עמידים לטיפול תרופתי. ר' עדותו בעמודים 263, 314 לפרוטוקול. פרופ' ברזילי סבור כי הטיפול התרופתי שניתן לתובעת היה נכון.

טענתה של התובעת בענין טיפול במינון חסר בפנוברביטול אינה יכולה לעמוד. מקובלת עלי טענת הנתבעת 2 בסיכומיה כי התובעת טוענת בענין זה בכתב תביעתה - וחוזרת על כך גם בסיכומיה - טענה עובדתית סותרת: מחד, נטען כי הטיפול בפנוברביטול לא היה במינון מספק, ומאידך נטען כי קיימת אפשרות שהתובעת טופלה במנות יתר של תרופה זו אשר גרמו לדיכוי נשימתה. טענות סותרות אלו מופיעות גם בחוות דעתו של פרופ' גויטיין.

בנוסף, כנגד דעתו של פרופ' גויטיין, הסבור כי במסגרת הטיפול בפרכוסים לא ניתן מינון מספק של תרופת הפנוברביטול, עומדות חוות דעתם של פרופ' ברזילי, ד"ר וייץ וד"ר ווטמברג מהן עולה כי הטיפול התרופתי היה סביר וכי העובדה שלא ניתנה מנת העמסה של פנוברביטול אינה חורגת מהטיפול הסביר. התובעת לא הצליחה לקעקע חוות דעת אלו. בסיכומיה, מפנה התובעת לדבריו של ד"ר וייץ בעדותו בעמוד 269 לפרוטוקול. אכן, ד"ר וייץ מציין שם כי כעקרון יש צורך בטיפול במנת העמסה של פנוברביטול לצורך עצירת הפרכוסים. אולם הוא ממשיך מייד ומסייג זאת בכך שהדבר נכון רק אם לא ניתן גם טיפול בווליום. בענייננו, כאמור, אין חולק כי התובעת טופלה גם בווליום לצורך עצירת הפרכוסים, ומשכך אין בדבריו של ד"ר וייץ כדי להוות תמיכה לדעתו של פרופ' גויטיין. העובדה שהפרכוסים נמשכו למרות הטיפול התרופתי אינה ראיה לכך שהטיפול התרופתי היה שגוי, שכן ד"ר וייץ וד"ר ווטמברג העידו - ודבריהם לא נסתרו- כי פרכוסים עשויים להיות עמידים לטיפול תרופתי.

היוועצות עם מומחים רפואיים
טענה נוספת של התובעת באשר לטיפול שניתן לה בבי"ח נהריה הינה כי לא בוצעה היוועצות עם מומחה למחלות זיהומיות, או מומחה נוירולוגי או מומחה טיפול נמרץ. את טענתה זו מבססת התובעת על עמוד 4 לחוות דעתו של פרופ' גויטיין, שם צויין כי הצורך בייעוץ במומחים הרפואיים האמורים היה לענין הטיפול המתאים בפרכוסים, במצב הנשימתי ולענין אבחנת סוג האנצפליטיס והטיפול הספציפי הנדרש. בסיכומיה זונחת התובעת את הטענה באשר לצורך בהתיעצות עם מומחה למחלות זיהומיות, אולם מעלה שם לראשונה טענה בדבר הצורך בהתיעצות עם מומחה מרדים.
דין טענתה של התובעת בענין מחדל ההיוועצות עם מומחים רפואיים במהלך הטיפול בתובעת בבי"ח נהריה - להידחות. חוות דעתו של פרופ' גויטיין בענין זה, עליה נסמכת התובעת, ממקדת את הצורך בהיוועצות עם המומחים בשני נושאים: הטיפול בפרכוסים והטיפול במצבה הנשימתי של התבעת. כפי שכבר קבעתי לעיל, הטיפול שניתן לתובעת בגין הפרכוסים מהם סבלה, ניטור מצבה הנשימתי, והסיוע הנשימתי - היו כולם סבירים ובהתאם לפרקטיקה הנוהגת בישראל בשנת 1983.

ד. התובענה כנגד הנתבעת 2 בגין הטיפול הרפואי שניתן לתובעת במהלך אישפוזה בבי"ח
רמב"ם
בבי"ח רמב"ם אושפזה התובעת במחלקת טיפול נמרץ בין התאריכים 27.1.83-4.2.83, ואחר כך הועברה למחלקת ילדים בבית חולים זה. טענותיה של התובעת כלפי בי"ח רמב"ם מתמקדות בטיפול במחלקת טיפול נמרץ בלבד. התובעת טוענת כי יש להעביר את נטל השכנוע לנתבעת 2 להראות שלא היתה רשלנות בטיפול שניתן לתובעת בבי"ח רמב"ם. לחילופין, מיחסת התובעת לבי"ח רמב"ם רשלנות בטיפול שניתן לה שם. טענות ההגנה של הנתבעת 2 זהות לאלה שנטענו באשר לתובענה המופנית כנגד בי"ח נהריה, ובמסגרתן מכחישה הנתבעת 2 את אלה: כי מתקיימים התנאים להעברת נטל השכנוע, כי היתה התרשלות בטיפול וכי מתקיים קשר סיבתי בין הטיפול שניתן ברמב"ם לבין נזקה של התובעת.
את הטענה בדבר העברת נטל השכנוע אל הנתבעת 2 מבססת התובעת על שני אדנים: האחד, הכלל של "הדבר מדבר בעד עצמו". האדן השני עניינו נזק ראייתי שנגרם לתובעת עקב תיעוד רפואי לקוי, שכן נטען כי התיעוד הרפואי ממחלקת טיפול נמרץ חסר ביותר ואין בנמצא דפי ניטור באשר לנשימות ובדיקות גזים בדם. על פי סיכומי התובעת (עמוד 99) יש להעביר אל הנתבעת 2 את הנטל לשלול קיומה של רשלנות בשמירה על פרמטרים נשימתיים והמודינמיים תקינים וכן לשלול את הקשר הסיבתי לנזק המוחי.

טרם המעבר להכרעה בטענות התובעת, מן הראוי לבחון את שנאמר בעניינים אלו בחוות דעתו של פרופ' גויטיין. בעמוד 5 לחוות דעתו כותב פרופ' גויטיין את הדברים הבאים באשר לתיעוד ולטיפול שניתן לתובעת במחלקת טיפול נמרץ בבי"ח רמב"ם -

"מהנמצא לפני בסיכום המחלה טופלה הילדה ע"י הנשמה ובסופו של דבר בקומבינציה של תרופות אנטיקונוולסיביות שהפסיקו את ההתכווצויות. גם במחלקת ההתאוששות לאור העדר התיעוד הבסיסי לא ניתן בשום צורה להעריך את טיבו של הטיפול שניתן לילדה ועשויות להתעורר שאלות רבות לענין הפרמטרים הנשימתיים שהיו במהלך האשפוז והקשרם לנזק המוחי. מפתיע שבסיכום האשפוז מצויין שהילדה בהכרה מלאה והבדיקה הנוירולוגית תקינה. כמובן שאין כל קשר בין קביעה זו ומצבה הנכון של הילדה באותה עת. בקבלתה למחלקת ילדים מצוין כבר שללימור פגיעה נוירולוגית נרחבת וקשה."


בניגוד לאמור בחוות דעתו, הרי שבמהלך עדותו בבית המשפט, עמוד 42 לפרוטוקול, לאחר שנשאל על ידי בית המשפט במה התרשל בי"ח רמב"ם, השיב פרופ' גויטיין -

"לא חושב שכתבתי שבי"ח רמב"ם התרשל."
לטעמי, לא מתקיימים התנאים המצדיקים להעביר אל הנתבעת 2 את נטל השכנוע להראות שלא היתה רשלנות מצידה עקב חוסר בתיעוד הרפואי. יש לזכור כי בהגעתה לבי"ח רמב"ם נמצאה מחלתה של התובעת בשלבים מתקדמים. מצב הכרתה התדרדר והיא הונשמה בצורה מלאכותית. בנסיבות אלו, אין לשלול אפשרות כי הנזק שנגרם לתובעת מקורו כולו במחלה באופן שאין הוא מצביע כלל על טיפול רשלני שניתן במחלקת טיפול נמרץ. בנוסף, אין לומר כי קיים חוסר מוחלט של תיעוד באשר לטיפול שניתן במחלקת טיפול נמרץ בבי"ח רמב"ם. קיים תיעוד בהיקף לא מבוטל המלמד על הטיפול שניתן לתובעת. תיעוד זה כולל סיכום מחלה של מחלקת התאוששות (טיפול נמרץ); שני גליונות מעקב חום לימים 4.2-10.2 הכוללים התייחסות למשקל, טיפול, בדיקות, כלכלה, תרופות ועוד; מסמכים שונים ובהם תוצאות של בדיקות מעבדה הנושאים תאריכים לאורך תקופת האשפוז בטיפול נמרץ; תוצאת "בדיקת טומוגרפיה מחשבית של המוח" הנושאת תאריך 27.1.83; טופס הוראות רופא המתייחס ליום 27.1.83, הוא יום קבלתה של התובעת למחלקת טיפול נמרץ; מסמך הנושא כותרת "דו"ח סיעוד" של מחלקת התאוששות, מתאריך לא ידוע; סיכום מחלה של מחלקת ילדים (אליה הועברה התובעת ממחלקת טיפול נמרץ) וגליון קבלת חולה של מחלקה זו שם קיימת התייחסות לטיפול שניתן לתובעת במחלקת טיפול נמרץ (מדינה/2). אכן, בסיכום המחלה צויין, כנראה בטעות, כי הבדיקה הנוירולוגית שבוצעה לתובעת עם שחרורה מטיפול נמרץ היתה תקינה. כן נפלה טעות ברישום תוצאת בדיקת טיטר הרפס בדם. אולם בשני אלה אין כדי להביא למסקנה כי אין לסמוך כליל על התיעוד הרפואי, שכן בהחלט תיתכן אפשרות כי מדובר בטעות נקודתית בתוך תיעוד שהוא בעיקרו מדוייק.

האמור בחוות הדעת של פרופ' גויטיין באשר לטיפול שניתן בבי"ח רמב"ם - כללי מדי. כך, אין פירוט של ה"שאלות [ה]רבות לענין הפרמטרים הנשימתיים שהיו במהלך האשפוז". כך, אין פירוט של הקשר הסיבתי. פירוט הטענות בענין הנשימה - לפיהן יתכן וארעו תקלות בעת הנשמת התובעת- עולה, לראשונה, בסיכומיה של התובעת ולא בחוות הדעת הרפואית. בסיכומיה מודה התובעת כי פרופ' גויטיין לא מייחס בחוות דעתו התרשלות לבי"ח רמב"ם. אכן, פרופ' גויטיין ציין בעדותו מיד לאחר שאמר כי אינו מיחס התרשלות לבי"ח רמב"ם כי "גם ברמב"ם אין התיחסות לנושא הנשימה". דבריו אלו אינם משנים ממסקנתי שכן הם אינם מפרטים באיזה אופן נעדרה ההתיחסות לנושא הנשימה במחלקת טיפול נמרץ ברמב"ם וכיצד הדבר קשור לנזקה של התובעת. פירוט זה הכרחי שכן הטענה העיקרית שנטענה על ידי התובעת כלפי בי"ח נהריה - לפיה היה מקום להנשימה מיד עם תחילת אשפוזה - אינה רלוונטית ביחס לבי"ח רמב"ם, שהרי אין חולק כי התובעת הונשמה בעת אשפוזה במחלקת טיפול נמרץ בבי"ח רמב"ם.
מסקנתי הינה כי אין להעביר אל הנתבעת 2 את נטל השכנוע שלא היתה רשלנות בטיפול שניתן לתובעת במחלקת טיפול נמרץ בבי"ח רמב"ם, ובפרט בענין השמירה על פרמטרים נשימתיים והמודינמיים תקינים.

טענות התובעת לא נתמכו אפילו בחוות דעתו של פרופ' גויטיין. הטענה המפורשת היחידה המופיעה בכתב התביעה בענין התרשלות בי"ח רמב"ם - עניינה אי בדיקתה על ידי נוירולוג נוסף, דבר שנטען כי הינו מחדל בניגוד להוראת הנוירולוג בעת קבלתה למחלקה. בהמשך מופיעה טענה נוספת, מבלי שזו מיוחסת מפורשות לבי"ח רמב"ם - לפיה לא נעשה מעקב אחר הפרמטרים הנשימתיים של התובעת ולא ניתן לה טיפול בהתאם לצורך מניעת נזקיה. אניח כי טענה זו מופנית גם כלפי בי"ח רמב"ם. טענה נוספת עניינה הטיפול התרופתי בוידרבין שהיה צריך להינתן לתובעת. אין להתיר טענה זו משום שזו מועלית לראשונה כנגד בי"ח רמב"ם רק בסיכומי התובעת (עמודים 95-97) וגם משום שהיא נסמכת על טענה עובדתית חלופית המועלית בתום פרשת הראיות: בענין הטיפול בוידרבין, ורק לצורך ענין זה, טוענת התובעת בסיכומיה כי סבלה מאנצפליטיס הרפטית, וזאת בניגוד לטענתה לאורך סיכומיה לפיה סבלה מאנצפליטיס וירלית לא הרפטית. ממילא קבעתי כי לא היה טיפול תרופתי באנצפליטיס הרפטית בשנת 1983.

ה. הקשר הסיבתי
מסקנתי הינה כי לא היתה התרשלות בטיפול שניתן לתובעת ע"י ד"ר פרלין, ע"י בי"ח נהריה וע"י בי"ח רמב"ם. בהיעדר התרשלות לא מתקיימים יסודות עוולת הרשלנות ועל כן אין אחריות שילוחית בנזיקין של הנתבעת 1 והנתבעת 2. די היה בכך כדי לסיים את הדיון בתביעתה של התובעת ולהביא לדחייתה. לטעמי, אף לו הוכחה התרשלות של מי מהגורמים שטיפלו בתובעת, לא היה הדבר מוביל למסקנה כי היו רשלנים שכן לא היה בידי התובעת להוכיח את יסוד הקשר הסיבתי. ובמה דברים אמורים?

אחד מיסודות עוולת הרשלנות אותו נדרשת התובעת להוכיח הוא קיומו של קשר סיבתי בין התרשלות הצוות הרפואי שטיפל בה לבין נזקה. על התובעת להוכיח בהטיית מאזן ההסתברויות כי אלמלא ההתרשלות לא היה נגרם הנזק וכי הצוות הרפואי שטיפל בה היה צריך לצפות כי התרשלותו תביא לנזקה של התובעת. ללא הוכחת יסוד הקשר הסיבתי אין התובעת זכאית לפיצוי כלשהו, גם אם הוכחה התרשלות. ר' סעיפים 35 סיפא ו- 64 לפקודת הנזיקין; ע"א 145/80 ועקנין נ' המועצה המקומית, בית שמש, פ"ד לז(1) 113, 144, 146 (1982) וכן ע"א 1892/95 אבו סעדה נ' שירות בתי הסוהר-משטרת ישראל, פ"ד נא(2) 704, 715 (1997).

טענתה של התובעת באשר לקיומו של קשר סיבתי היא כדלקמן: א) התובעת לקתה באנצפליטיס וירלית, לא הרפטית; ב) הפרוגנוזה באנצפליטיס וירלית לא הרפטית - היא טובה; ג) היתה התרשלות בטיפול הרפואי שניתן לתובעת בעיקר בכך שלא הבטיחו חמצון נאות של המוח; ד) לתובעת נגרם נזק נוירולוגי; ה) בגלל הפרוגנוזה הטובה באנצפליטיס לא הרפטית, ניתן להסביר את הנזק הנוירולוגי של התובעת רק ככזה הנובע מההתרשלות בטיפול הרפואי שניתן לה - ולכן מתקיים הקשר הסיבתי. טענה זו נטענת ביחס לטיפול שניתן לתובעת ע"י ד"ר פרלין, ע"י בי"ח נהריה וע"י בי"ח רמב"ם והתובעת מייחסת את מלוא נזקיה הנוכחיים לנתבעות 1-2. יובהר כי בכתב תביעתה לא נקטה התובעת עמדה חד משמעית באשר לסוג המחלה בה לקתה - האם אנצפליטיס הרפטית או אנצפליטיס וירלית (לא הרפטית) - וזאת מבלי שטענה כי העובדות אינן ידועות לה, אולם בסיכומיה צמצמה את החזית וטענה בצורה מפורשת כי לקתה באנצפליטיס שאינה הרפטית.

טענת הקשר הסיבתי של התובעת נסמכת על שני מסדים עיקריים. הראשון, ייחוס הנזק לגורם וודאי ומרכזי אחד - והוא התרשלות הצוותים הרפואיים שטיפלו בה שהובילה לתת חמצון של המוח. יושם אל לב כי אין טענה שההתרשלות היא גורם תיאורטי לנזק המצטרף לגורמי נזק לא עוולתיים. אין טענה כי קיימת אי וודאות מובנית בשאלה מי מבין כמה גורמי סיכון הביא לנזק. משכך, אין עניינו במבחני קשר סיבתי השייכים למקרים של סיבתיות עמומה. ר' ע"א 7375/02 בי"ח כרמל - חיפה נ' מלול, פדאור 05(14) 523, פסקאות 23-36 (2005). המסד השני הינו הטענה כי התובעת לקתה באנצפליטיס שאינה הרפטית. ככל הנראה, הרציונל הטמון במסד שני זה הינו כי אם יוכח שהתובעת לקתה באנצפליטיס לא הרפטית, יקל הדבר על הוכחת הקשר הסיבתי בין נזקה הקיים לבין ההתרשלות המיוחסת על ידה לרופאים, וזאת לאור הסיכויים הגבוהים - כפי שהוכחו במשפט - להחלים ממחלה זו ללא סיבוכים.

הנתבעות 1-2 מכחישות את קיומו של קשר סיבתי בין מעשיהם של הצוותים הרפואיים שטיפלו מטעמם בתובעת לבין הנזק: נטען כי נזקה המוחי של התובעת נגרם עקב מחלת האנצפליטיס בה לקתה - מחלה שבכל מקרה היתה מסתיימת בנכות או במוות, ללא קשר להתרשלות בטיפול הרפואי. הנתבעות 1-2 אינן פוסלות אפשרות כי התובעת לקתה בהרפס אנצפליטיס.

אף כי בבחינת הטיפול שניתן לתובעת אין צורך שאקבע באיזה סוג אנצפליטיס לקתה, הרי משהתובעת העלתה ענין זה במסגרת שאלת הקשר הסיבתי, אני מוצאת לנכון לפרט את עמדת המומחים הרפואיים בסוגיה זו. פרופ' גויטיין, בחוות דעתו ובעדותו, מסביר כי הסבירות שהתובעת לקתה בהרפס אנצפליטיס - נמוכה. כביסוס לכך הוא מצביע על כך שנוזל השדרה שנבדק היה עקר לוירוס ההרפס ובנוסף כייל הנוגדנים בדם ובנוזל השדרה אינו מצביע באופן חד משמעי שהמחלה נגרמה על ידי וירוס ההרפס. פרופ' שטינברג, בחוות דעתו (בחלקים שהגשתם הותרה בבש"א 14156/03), מסביר שממצאי בדיקת ה- MRI שנערכה לתובעת בשנת 1992, מצביעים על נזק המתפרש על פני חלקים רבים של המוח, ולא רק באזורים טמפורו-פרונטליים כפי שקורה בהרפס אנצפליטיס, כך שהממצא עשוי להתאים לאנצפליטיס ולאו דווקא להרפס אנצפליטיס. בעדותו אומר פרופ' שטינברג כי הסבירות שהתובעת לקתה בהרפס אנצפליטיס - נמוכה מאוד. ד"ר ווטמברג סבור כי התובעת סבלה מאנצפליטיס ויראלית, אם כי לא בהכרח הרפטית, שכן תרשימי ה- EEG לא הדגימו ממצא אופייני לאנצפליטיס הרפטית.

פרופ' אשכנזי הסביר כי במבט לאחור על מחלתה של התובעת קיימת סבירות גבוהה כי חלתה בהרפס אנצפליטיס, וזאת בהסתמך על הנזק הנוירולוגי שהותירה המחלה, על העובדה שהתובעת סבלה במהלך האשפוזים מפרכוסים קשים שהם מאפיין של הרפס אנצפליטיס ועל כך שבדיקת ה- MRI שנערכה בשנת 1992 הדגימה נגעים באונות הטמפורליות של המוח ומלציה (הנזלה של רקמת המוח עקב נמק שנגרם ע"י נגיף ההרפס) - האופייניים להרפס אנצפליטיס. ניקור מותני שמטרתו הוצאת נוזל שדרה ובדיקתו הינו בדיקת עזר חשובה לאבחנת אנצפליטיס, אולם קשה לאבחן באמצעותה אנצפליטיס הרפטית שכן במרבית המקרים תירבות נגיף ההרפס מנוזל השדרה הינו שלילי - גם היכן שמדובר בהרפס אנצפליטיס - כפי שגם ארע במקרה של התובעת. העובדה שבדיקת נוזל השדרה השניה שבוצעה לתובעת בבי"ח נהריה היתה תקינה (ללא תאי דם לבנים) אינו שוללת אפשרות שהתובעת חלתה בהרפס אנצפליטיס, שכן 10%-3% מהבדיקות תצאנה תקינות גם אם קיימת מחלת הרפס אנצפליטיס.
פרופ' ברזילי בדעה שהתובעת לקתה באנצפליטיס הרפטית שכן עיקר הנזק שנגרם לה נגרם באשפוז השני בבי"ח רמב"ם לאחר שבשחרורה מהאשפוז הראשון מבי"ח רמב"ם חזרה ללכת ולתפקד. דבר זה אופייני להרפס אנצפליטיס שם המעורבות המוחית היא מוקדית תחילה ואחר כך מתקדמת לאבדן הכרה ומוות. ממצאי ה- MRI מדגימים נזק לשתי האונות הטמפורליות דבר אופייני מאוד להרפס אנצפליטיס.
אף ד"ר וייץ בדעה כי התובעת לקתה באנצפליטיס הרפטית. את מסקנתו זו הוא מבסס על מצבה הנוירולוגי הקיים של התובעת האופייני לשורדים רבים ממחלה זו וידוע כתסמונת Foix-Chavany-Marie; על תוצאת בדיקה שבוצעה באשפוז הראשון בבי"ח רמב"ם שהעלתה כי כייל הנוגדנים בדם הוא ביחס של 1:8 ובנוזל השדרה ביחס של 1:120 - הנותנים יחדיו יחס שאינו גבוה מ- 20:1, דבר האופייני לאנצפליטיס הרפטית; ועל האבחנה בסיכום האשפוז של בי"ח רמב"ם. באשר לממצאי ה- MRI סבור ד"ר וייץ, תוך שהוא מסתמך על מאמרם של Schlesinger, Buller ואח' משנת 1995, כי אין באלה לשלול אפשרות שלתובעת היתה אנצפליטיס הרפטית: במחלה זו הנזקים המודגמים במוח יכולים להיות מפושטים או רב-מוקדיים, ולא בהכרח ממוקדים באזורים הטמפורו-פרונטליים כסברת פרופ' שטינברג. יתרה מזו, ממצאי בדיקת CT ראש משנת 1990 מצביעים על נזקים ממוקדים באזור הטמפורו-פריאטלי - ממצא המתאים להרפס אנצפליטיס. גם בעובדה שנוזל השדרה נמצא תקין, אין לשלול אפשרות של הרפס אנצפליטיס שכן ב- 25% מהמקרים מתקבלים ממצאים תקינים למרות קיומה של המחלה. באשר ל- EEG, הרי ההפרעה בהרפס אנצפליטיס יכולה להיות מפושטת או ממוקדת.

בסיכומיה התמקדה התובעת בחוות דעתו ובעדותו של ד"ר וייץ וביקשה להצביע על סתירות הפוגעות במהימנותן. לעמדתי, גם בחוות הדעת הראשונה סבור ד"ר וייץ כי התובעת חלתה באנצפליטיס הרפטית, וזאת בחלק של חוות דעתו הדן בתסמונת Foix-Chavany-Marie אותה הוא מייחס לתובעת, ומשכך אין סתירה בענין זה. באשר לממצאי בדיקת נוזל השדרה שבוצעה ביום 25.1.83, לאחר מספר ימים מעת תחילת המחלה, ונמצאה תקינה, הסביר ד"ר וייץ בעדותו (עמוד 273 לפרוטוקול, שורות 10-15) כי גם בחלוף ימים מתחילת המחלה, עדיין אפשרי כי תתקבלנה תוצאות תקינות של בדיקת נוזל עמוד השדרה, גם היכן שקיימת מחלת הרפס אנצפליטיס.
בענין תוצאות בדיקת ה- EEG שבוצעה בבי"ח נהריה, העיד ד"ר וייץ (עמוד 275 לפרוטוקול) כי בשלב ההתחלתי של מחלת ההרפס אנצפליטיס מתקבל בבדיקת ה- EEG ממצא ממוקד. עיון בטופס "תוצאות הבדיקה האלקטרואנצפלוגרפיה" (מוצג מדינה/1) שנערכה בבי"ח בנהריה ביום 25.1.83 מעלה כי נצפתה "פעילות חדה אחורית ימנית". גם בגליון קבלת חולה בבי"ח נהריה (מוצג מדינה/1) מצויין במסגרת תיאור הבדיקות שנערכו ביום 25.1.83 "EEG דחוף - הפרעה מימין". יוצא איפוא, כי התקבל ממצא ממוקד בבדיקת ה- EEG הראשונה, והדבר העולה בקנה אחד עם דבריו של ד"ר וייץ.
התבססותו של ד"ר וייץ על כייל נוגדני ההרפס בדם ובנוזל השדרה, במסגרת מסקנתו כי התובעת לקתה בהרפס אנצפליטיס, אינה מתערערת גם כאשר מביאים בחשבון את עדותו של ד"ר בר יוסף. בעדותו של ד"ר בר יוסף, ששימש כרופא בכיר במחלקת טיפול נמרץ בבי"ח רמב"ם, עלה כי הנתון הנכון לגבי כייל הנוגדנים בדם הוא 1:160 ולא 1:120 (מוצג ת/11). גם אם אניח כי הנתון הנכון בנוגע לכייל הנוגדנים בדם הינו 1:160, עדיין מדובר ביחס (בין הכייל בדם לבין זה שבנוזל השדרה) שאינו גבוה מ- 20 - דבר אשר על פי ד"ר וייץ מצביע על אנצפליטיס הרפטית.

הגעתי למסקנה כי האפשרות שהתובעת לקתה באנצפליטיס הרפטית - סבירה יותר. כנגד שלש חוות דעת מומחים שסברו כי התובעת לקתה באנצפליטיס לא הרפטית, עמדו שלש חוות דעת של מומחים אחרים שהגיעו למסקנה כי כן מדובר היה באנצפליטיס הרפטית. באשר למשקלן של חוות דעת אלו, הרי התובעת לא הצליחה לקעקע את מהימנותן לרבות לא את מהימנות חוות דעתו של ד"ר וייץ. מאידך, טענתם של ד"ר וייץ ופרופ' אשכנזי - לפיה היעדר תרבות נגיף ההרפס בנוזל עמוד השדרה ותקינות בדיקת נוזל השדרה אינם שוללים אפשרות כי מדובר בהרפס אנצפליטיס - מחלישה ממשקלה של חוות דעתו של פרופ' גויטיין אשר ביסס את מסקנתו לפיה מדובר באנצפליטיס לא הרפטית על ממצאים אלו. לחוות דעתם של פרופ' אשכנזי, פרופ' ברזילי וד"ר וייץ - הסוברים כי מדובר בהרפס אנצפליטיס - יש להוסיף ראיה נוספת והיא אבחנת מחלתה של התובעת בבי"ח רמב"ם. מתברר כי בשחרורה ממחלקת ילדים בתום האשפוז הראשון ברמב"ם, וכך גם בתום האשפוז השני שם, מצויין בסיכומי המחלה כי התובעת סובלת מאנצפליטיס הרפטית (מדינה/2). ד"ר בר יוסף, ששימש כרופא במחלקת טיפול נמרץ בעת אשפוזה הראשון של התובעת בבי"ח רמב"ם, העיד כי זכור לו שבמקרה של התובעת היה חשד, במהלך אשפוזה במחלקת טיפול נמרץ, כי לקתה בהרפס אנצפליטיס - שכן התקיימו דיונים על המקרה ואף נשקלה האפשרות לבצע ביופסיה מוחית. לנתון זה, באשר לאבחנת מחלתה של התובעת בעת אשפוזה בבי"ח רמב"ם, אשר התברר על פי חוות דעת המומחים ככזה שאינו מופרך, יש לייחס משקל לא מבוטל בגלל סמיכותו למועדים הרלוונטים של תביעה זו.
התובעת מודה בסיכומיה כי בהיעדר הוכחה כי לקתה באנצפליטיס לא הרפטית - לא ניתן להוכיח קשר סיבתי. ר', למשל, עמודים 53-54 לסיכומיה. התובעת לא טענה כי נזקה נגרם הן על ידי מחלת האנצפליטיס ההרפטית והן על ידי התרשלות הצוותים הרפואיים. היא לא ייחסה את נזקה כלל למחלת האנצפליטיס ההרפטית אלא למחלת האנצפליטיס הוירלית הלא הרפטית. המסקנה העולה מאלה היא כי גם אם היתה מוכחת התרשלות בטיפול הרפואי שניתן לתובעת - דבר שלא הוכח בענייננו - לא ניתן היה לקבוע כי התרשלות זו החמירה את הנזק שממילא היה נגרם לתובעת עקב מחלת האנצפליטיס בה לקתה, מחלה שהוכח כי הפרוגנוזה שלה גרועה.

ו. סוף דבר
מניתוח הטענות והראיות דלעיל עולה כי לא היתה התרשלות מצידו של ד"ר פרלין בהפניית התובעת לבית חולים או בטיפול שנתן לה. לא היתה התרשלות בבי"ח נהריה בניטור המצב הנשימתי; בטיפול הנשימתי שניתן לה; בטיפול התרופתי שניתן לה לצורך הפסקת הפרכוסים; ובהיוועצות עם מומחים במהלך אשפוזה. לא נגרם גם נזק ראייתי כלשהו בכך שלא בוצעו בדיקות גזים בדם בתדירות גבוהה יותר בבי"ח נהריה או בכך שלא נעשה רישום מדי שעה של מספר נשימות לדקה של התובעת. באשר לטיפול בבי"ח רמב"ם, לא הוכחה התרשלות הצוותים הרפואיים בו. משלא הוכחה התרשלותם של ד"ר פרלין ושל הצוותים הרפואיים שטיפלו בתובעת בבי"ח נהריה ובבי"ח רמב"ם, אין רשלנות מצידם וממילא אין אחריות שילוחית של הנתבעות 1-2 למעשיהם. משכך, דין התביעה כנגד הנתבעות 1-2 - להידחות.

משהגענו לדחיית התביעה בכל אחת מהטענות שהועלו, אין בדעתי לעסוק בגובה הנזק הרעיוני למרות טענותיהם המפורטות של ב"כ הצ'דדים בעניין זה והראיות שהובאו בשלבי המשפט, כי הדיון לא פוצל לשאלת חבות בלבד.

ככל שיש הקלה לנכות, מנת חלקה של התובעת, וסבלה שלה, כמו של בני משפחתה, זו אינה מצויה בהטלת אחריות על כל אחת מהחוליות בשרשרת הטיפול הרפואי שניתן לה ע"י הנתבעים. זהו מקרה בו הנזק נגרם על ידי גורם שאינו בר אחריות בנזיקין.
מהעדויות התרשמתי כי מדובר בהורים ובמשפחה מסורים העושים מאמצים להקנות לתובעת סביבה תומכת ואוהבת. על אף נכותה הגבוהה והקשיים המרובים הניצבים בפניה, משתדלת התובעת לעשות המיטב. יש לקוות כי בעתיד תוכל להשתלב בקהילה, על אף נכותה. ממילא אחראיות המדינה וקופת החולים בה היא חברה כיום, כל אחת לפי חלקה, להעניק לה שירותי רווחה ובריאות לפי חוק.

בנסיבות העניין ישא כל צד בהוצאותיו.
אני פוטרת את התובעת מתשלום יתרת האגרה לאור נכותה הקשה ומצבם הכלכלי של הוריה.

המזכירות תשלח העתק פסק הדין לצדדים ותודיע להם טלפונית שפסה"ד ניתן היום.


ניתן היום א' בניסן, תשס"ז (20 במרץ 2007) בהעדר.


ב. גילאור, שופטת נשיאה     






לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. הסכמה מדעת

  2. בצקת בעובר

  3. שיטת איליזרוב

  4. שיתוק על שם ארב

  5. סטיה של מחיצת האף

  6. עקרות לאחר גרידה

  7. מוות תאומים בלידה

  8. מום בלב הולדה בעוולה

  9. רשלנות בטיפול פילינג

  10. הסיכון לקרע חוזר של הרחם

  11. הולדה בעוולה חיים בעוולה

  12. לידה שהסתבכה - כריתת רחם

  13. רשלנות בטיפול רפואה משלימה

  14. רשלנות רפואית תסמונת דאון

  15. מחלה גנטית או רשלנות רפואית

  16. התיישנות תביעת רשלנות רפואית

  17. נוהל מקרוזומיה - רשלנות רפואית

  18. רשלנות רפואית בטיפול בשבץ מוחי

  19. תביעת רשלנות רפואית בלידת תאומים

  20. מחלה בעמוד השדרה - רשלנות רפואית

  21. רשלנות רפואית במעקב הריון - לידת פג

  22. האם הייתה רשלנות רפואית בטיפול בילדה ?

  23. דחיית תביעת רשלנות רפואית מחמת התיישנות

  24. בקשה לדחיית תביעת רשלנות רפואית מחמת התיישנות

  25. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון