כיסוי הוצאות רפואיות בישראל במסגרת ביטוח נסיעות לחו"ל

כיסוי הוצאות רפואיות בישראל במסגרת ביטוח נסיעות לחו"ל
1.     רקע עובדתי
א.     עובר לנסיעתו לחו"ל ביום 29.1.03, רכש התובע פוליסת בטוח נוסעים לחו"ל מס'
1847 00-3042-07 מיום 2.2.03 עד 1.6.03. הפוליסה הורחבה לכסות גם פעילות ספורט אתגרי.

ב.     הפוליסה מהנתבעת 1 נרכשה אצל הנתבעת 2.

ג.     ביום 4.4.03 נפגע התובע בברזיל, בנפלו מסוס ועל כן האריך תקופת הבטוח עד שובו ארצה ביום 9.6.03.

ד.     התובע טופל הן בברזיל והן בארץ אך לא אושפז.

ה.     התובע טען להוותרות נכות לצמיתה בשיעור 20% על פי חוות דעתו של דר' ארסבן מטעמו, אך דר' הנדל, מטעם הנתבעת שלל הוותרות נכות בכלל ועל כן, מונה על ידי דר' רמי דוד אשר היה בדעה כי: "נכותו של מר רזון בגין הגבלה קלה בטווח תנועות עמוד שדרה צווארי מסתכמת לדעתי ב-10%".

ו.     הנתבעת 1 שילמה לתובע את כל הוצאותיו הרפואיות בחו"ל בסך 541 דולר ובקיזוז 30 דולר דמי השתתפות עצמית וכמחווה של רצון טוב שלמה -.2,996 ₪ נוספים עבור הוצאות רפואיות בארץ למרות כפירתה בזכאותו לפיצוי זה.

ז.     בעלי הדין חלוקים לגבי זכאותו של התובע לפיצוי בגין הוצאותיו הרפואיות, לרבות טיפולים אלטרנטיביים שהוצאו בארץ ובגין נכותו כפי שנקבעה לעיל.

2.     הפוליסה
א.     לטענת התובע: "אני בקשתי את הכיסוי הכי רחב, כולל פעילות ספורט, כולל הוצאות רפואיות בגין תאונות וכל הוצאה אחרת כתוצאה מתאונה שתארע חלילה, והפקידה הבטיחה לי במפורש שאני מקבל את הכיסוי הכי רחב, בדיוק לפי בקשתי" (סעיף 5
לת/4).

ב.     ובעדותו פרט:
     "הגעתי לפקידה וביקשתי ממנה לבצע ביטוח נסיעות לחו"ל. בקשתי את הביטוח הגדול והמקיף ביותר שהקופה יכולה לתת לי ואותה פקידה אמרה שיש ביטוח עם שיתוף חב' כלל שמקיף הכי גדול ויסודי הכי גדול בשוק. בקשתי שיהיה לי ביטוח לספורט אתגרי והטסה כדי שאם אפצע בחו"ל להביא אותי ארצה. כל זה בקשתי באותו מעמד. היו מס' ביטוחים והיה ביטוח מורחב וזה מה שהוצע לי ואני שילמתי באותו יום. ניתנה לי חוברת ואמרו שזה הביטוח שבקשתי, שני ניירות לחתום, הראו לי שכתוב ספורט אתגרי מורחב וחתמתי על הניירות, שלמתי את מלוא הסכום, לקחתי את החוברת אתי, אמרו לי לקחת אותה לחו"ל כי יש שם מספרי חירום" (עמ' 8 לפרוטוקול שורות 3-9).

ג.     אין מחלוקת כי התובע קיבל ביטוח נסיעות לחו"ל עם הרחבה לספורט אתגרי והטסה. משלא הוכח כי ניתן היה לקבל אותה עת ביטוח מקיף ונרחב יותר, אין מנוס מהמסקנה כי התובע קיבל את שביקש ואף הנתבעת לא כפרה בחבותה לכיסוי הוצאותיו של התובע בגין פציעתו מנפילה מסוס בחו"ל ושילמה כמפורט לעיל.

ד.     לאור האמור לעיל, מתייתר הצורך לדון בטענות לגבי כשירותה של פקידת קופת חולים למכור לתובע הביטוח הנדון ולכן גם אין פסק הדין. בת.א (ת"א) 183332/02 עליו מסתמכת ב"כ התובע רלבנטי לענייננו, שכן שם לא סופקה הפוליסה שנתבקשה וכן אין פסק הדין בת.א (ת"א) 172188/02 רלבנטי לענייננו כיוון שהנתבעת, כאמור, לא כפרה בחבותה על פי הפוליסה, הצדדים רק חלוקים לגבי היקף חבותה לפי פרשנות הפוליסה.

ה.     כאמור בע.א 124/89 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' פ"ד מו (2) 372, 371 שגם בו
נדונה פוליסת ביטוח לנוסעים לחו"ל "בבואנו ליתן פירוש לפוליסת ביטוח בכלל ולתנאיה הספציפיים בפרט, ראוי שננחה עצמנו בשני כללי פרשנות עיקריים, שאומצו בהלכת בית משפט זה והמשמשים הכללים מנחים בדיני ביטוח.
     הכלל הראשון הוא, שאת כתב הפוליסה יש לפרש, בדרך כלל, ככתבו וכלשונו, כלומר על פי המשמעות המילולית הפשוטה והסבירה של המלים עצמן, כפי שהן מופיעות בכתב הפוליסה.
     הכלל השני, המשלים את הראשון, היא שבמקרה של אי בהירות או ספק בדבר המשמעות הנכונה של הפוליסה, משום שלנוסח אין משמעות ברורה וחד משמעית, אלא תיתכנה אופציות פרשניות שונות (שלא כמו בענייננו מ.ש), אזי יש לפרש את כתב הפוליסה כנגד מנסחה - קרי, כנגד הפרשנות שמציעה חברת הביטוח לנוסח השנוי במחלוקת ויש להעדיף את הפרשנות האפשרית הנוחה למבוטח...
אלה אכן כללים חשובים, שהתגבשו בפסיקתנו עם הזמן והם אכן ינחוני לכוון הפרשני הרצוי. אולם גם בהם אין לראות חזות הכל. על כל אלה מאציל כלל הפרשנות הבסיסי היפה לכל מקרה, שבבוא הפרשן - השופט לפרש חוזה, לענייננו פוליסת ביטוח, ישווה לנגד עיניו, מחד גיסא, את החובות החוקיות המוטלות על המבטח, ומאידך גיסא, את תכלית החוזה הביטוחי המסויים ע"פ המאטריה הביטוחית שהוא בא לשקף" (הדגשה שלי מ.ש).
למותר לציין כי עסקינן בפוליסת ביטוח נוסעים לחו"ל.

3.     כיסוי הוצאות רפואיות בארץ
א.     התובע מלין על כך שהנתבעת לא החזירה לו הוצאות רפואיות שהוציא בארץ בכלל ועבור טיפולים משלימים בפרט.

ב.     לטענת הנתבעת, אינה חבה בתשלום הוצאות אלה לאור הסעיפים הבאים:

  1.      הגדרת "הוצאות רפואיות" במסגרת התנאים שבמבוא לפוליסה: "פירושן הסכום שישולם על ידי המבוטח בחו"ל בבית חולים או מחוץ לבית חולים ואשר לא ניתנו לו בזמן אשפוז, טיפול רפואי ע"י רופא, בדיקות וצילומי רנטגן, בדיקות מעבדתיות וכן בדיקות אלקטרוקרדיוגרם, הביטוח לפי סעיף זה לא יכלול תרופות שלא לפי מרשם רופא בחו"ל, טיפול פזיוטרפי שאינו נובע מאירוע שאירע בחו"ל לראשונה ושאינו קשור בשינויים פתולוגיים, או טיפול כירופרקטי או טיפול אקופונקטורי או טיפולים משלימים אחרים. כן לא יכלול הביטוח טיפול שיניים וחניכיים..."
  2.      סעיף 7 לחריגים בהרחבה לספורט אתגרי "פרט לקבוע בסעיף 3 ב' (הוצאות אשפוז) לא יישא המבטח ולא ישלם פיצוי כלשהו הן עבור הוצאות אשפוז והן עבור הוצאות רפואיות (פיסקה 4) אם הנ"ל בוצעו בישראל, אפילו המבוטח חלה או נפגע בהם לראשונה בחו"ל".
  3.      סעיף 4 לסיכונים המכוסים:

"החברה תחזיר למבוטח במטבע ישראלי את ההוצאות הרפואיות של המבוטח שנגרמו לו בחו"ל במשך תקופת הביטוח או 30 יום לאחריה או תקופה נוספת בה ישאר המבוטח בחו"ל בהוראת מוסד רפואי מוכר, עקב הגבלה או תאונה שהמבוטח חלה או נפגע בה לראשונה בחו"ל במשך התקופה... החברה תהא אחראית לפצות את המבוטח רק בגין הוצאות רפואיות הקשורות באירוע הרפואי המיידי שאירע בחו"ל ושאינו חורג מן הפוליסה".

ג.     לטענת התובע אין הנתבעת רשאית להסתמך על החריגים והסייגים דלעיל כי לא נמסר לו דבר ע"י הפקידה שהחתימה אותו על הצעת הביטוח, קיבלה ממנו התשלום ומסרה לו הפוליסה.

ד.     יותר מתמוהה הטענה כי הוראה בפוליסת נסיעת לחו"ל שלא תכסה הוצאות רפואיות בארץ מהווה חריג. התובע הצהיר כי ביקש פוליסה לכיסוי הוצאות רפואיות בחו"ל וכזו קיבל .
נהפוך הוא, דווקא החריג המזכה התובע בכסוי הוצאות פזיוטרפיה בארץ כתוצאה מפגיעתו בתאונה בחו"ל הוא החריג ודווקא עליו ומשקיבל פיצוי על פיו לא מלין התובע.

ה.     מבלי לפגוע באמור לעיל, אתייחס גם לטענות הנוספות.
לטענת הגב' זהבה עוזיאל, עובדת מחלקת תביעות כללית חו"ל בחברת הביטוח כלל "...החריגים לפוליסה מובלטים בצבע נפרד (החריגים בצבע כחול שעה ששאר הפוליסה כתובה באותיות שחורות) וקל להבחין בהם". (סעיף 18 לנ/1).
     העדה כלל לא נחקרה בנקודה זו והתובע לא המציא פוליסה שאינה תואמת הנטען ועל כן מתחייבת המסקנה כי הנתבעת עמדה בחובתה להבליט החריגים על פי חוק חוזה הביטוח ועל כן, רשאית להסתמך עליהם.

ו.     למותר לציין כי משהצהיר התובע כי לא טרח לעיין בפוליסה שהומצאה לו במעמד החתימה, מה לו אם החריגים מובלטים אם לאו? בכל מקרה לא ראה אותם.

ז.     התובע הצהיר כי קבל כל טיפולי הפזיוטרפיה במסגרת קופת חולים ואין לו קבלות על הוצאות כאלה ו"לשאלתך, אם אני מסכים שבכל הקבלות שקבלתי אין קבלות על פזיוטרפיה - נכון" (עמ' 8 לפרוטוקול שורות 29-31 ועמ' 9 לפרוטוקול שורה 1). כאמור לעיל, אין הנתבעת חבה, במפורש, בגין טיפולים משלימים.

ח.     טענת התובע: "היא הבטיחה לי כסוי לכל הטיפולים הרפואיים כתוצאה מפציעה ואני חושב שאלטרנטיביים נכללים בה", (עמ' 9 לפרוטוקול שורות 3-4). ב"אני חושב" אין די ומשלא ביקש, אינו יכול להתרעם על החריג, מה עוד שהיה מובלט וסביר בנסיבות.

ט.     למותר לציין כי בהעדר חוות דעת רפואית, לא הוכח הקשר הסיבתי שבין הצורך בטיפולים האלטרנטיבים, אם בכלל, והפציעה בחו"ל ודי בכך כדי לדחות הדרישה לפיצוי בגין הוצאות רפואיות נוספות על אלה שכבר שולמו (ואפילו מעבר לנדרש).

4.     נכות
א.      התובע נפגע בתאונה הנדונה בצווארו וטען לנכות בשיעור 20% על פי חוות דעת של דר' ארסבן מטעמו.

ב.     הנתבעת טענה כי לא נותרה לתובע כל נכות על פי חוות דעתו של דר' הנדל מטעמה.

ג.     לאור הפער בין חוות הדעת שני הצדדים, הוריתי על מינוי של דר' רמי דוד, כמומחה מטעם בית משפט, בתחום האורטופדיה אשר היה בדעה כי:
     "בבדיקה גופנית התרשמתי מקיומה של הגבלה קלה בטווח תנועת עמוד שדרה צווארי ללא חסר נוירולוגי, שדרתי או שורשי. בדיקת דימות אשר עמדו לרשותי מדגימות יישור מסויים של הלורדוזיס הצווארית (בלט דיסק בגבה 2-3 C) משמאל.... נכותו של מר רזון בגין הגבלה קלה בטווח תנועות עמוד שדרה צווארי מסתכמות לדעתי ב-10% לפי סעיף 37 (5) (א) לתקנות המל"ל.... אין מקום להפחתה מנכות זו בגין מצב קודם.
     עיינתי בחוות דעתו של דר' ארסבן ושל דר' הנדל. בחוות דעתו מתאריך 3.9.04 מדד דר' ארסבן טווחי תנועות שונים מאילו המתוארים בחוות הדעת. ממצאי בדיקתו מתאימים להגדרה "הגבלה בינונית" אך כאמור שונים הם משמעותית מנתוני הבדיקה הנוכחית. דר' הנדל, בחוות דעתו מתאריך 5.12.05 מציין הגבלה בטווח תנועות עמוד שדרה צווארי אך מתייחס אליה כאל מגבלה סובייקטיבית ולא אובייקטיבית ולכן אינו קובע נכות בגין התאונה.
איני מקבל את דעתו של דר' הנדל מאחר ולדעתי על הבודק חובה להגיע לנתוני בדיקה אשר יספקו בסיס לקביעת נכות".

ד.     דר' דוד לא נשאל שאלות הבהרה ולא נחקר על חוות דעתו ועל כן נותרה זו בלתי מעורערת.

ה.     לטענת התובע הינו זכאי לפיצוי על פי סעיף 31 (ב) + (ג) "ששיעורו יקבע באופן יחסי את דרגת הנכות בהשוואה לנכות מקבילה מבחינת היקפה ואשר צויינה לעיל (ברשימת האיברים בס"ק ד' מש)...." ומאחר ובהתאם לתכנית המשופרת סכום הביטוח הינו 25,000 דולר היינו זכאי ל-10% ממנו בסך 10,000 ₪.

ו.     לטענת הנתבעת, אין נכותו של התובע עונה על הגדרת "נכות צמיתה" בפוליסה אשר רק היא מזכה בפיצוי.

ז.     כאמור בסעיף 1 בסיכונים המכוסים (עמ' 11 לפוליסה) "1...במקרה של תאונה (לפי הגדרתה ב"תנאים") אשר תהווה גורם ישיר ומיידי, ללא כל קשר עם גורם אחר כלשהו, למותו או נכותו הצמיתה של המבוטח תוך 12 חודשים מיום התאונה, תשלם החברה בישראל:
     ד... פיצוי בהתאם לאחוזים המפורטים להלן מסכום הביטוח במקרה של נכות צמיתה למבוטח....
     (ד) (ג) במקרה של נכות צמיתה אשר לא צויינה בסעיף 3 לעיל, פיצוי ששיעורו יקבע באופן יחסי את דרגת הנכות בהשוואה לנכות מקבילה מבחינת היקפה ואשר צויינה לעיל..."

ח.     בפרק ההגדרות בתנאים במבוא (עמ' 5 לפוליסה) הוגדרה "נכות צמיתה" - פירושה אובדן מוחלט, אנטומי או פונקציונלי של איבר או של גפה או חלקיהם, אשר אירע עקב התאונה".

ט.     אין לי צורך להתייחס לטענת הנתבעת כי עמוד השדרה הצווארי אינו בגדר איבר הבא ברשימת האיברים המזכים בפיצוי בסעיף 1 ד' לעיל כיוון שלא יכול להיות ספק שהגבלה קלה בטווח תנועת עמוד שדרה צווארי ללא חסר נוירולוגי, שדרתי או שרשי אינה אובדן מוחלט, אנטומי, או פונקציונלי של עמוד השדרה. אליבא דר' ארסבן מטעמו של התובע, אין לתובע אלא הגבלה בינונית ולא אובדן מוחלט של תנועת עמוד השדרה הצווארי.

י.     אין צורך להעריך חומרת הפגיעה כל עוד תוצאותיה אינן מתיישבות עם לשון הפוליסה.

יא.     כאמור מפי כב' השופטת אגי בהחלטתה מיום 19.6.02 בבש"א 110720/02 בת.א (ת"א) 128878/01: "במקרה דנן נכותו של התובע נובעת ממספר רכיבים ואכן אף אחד מן האיברים שבגינם נקבעו לתובע נכות בחוות דעתו של דר' סקולסקי לא אבד באופן מוחלט ואף לא נגרם אובדן מוחלט של כושר הפעולה שלו. כך, הגבלה בתנועות בעמוד שדרה צווארי היא אותה הגבלה בינונית, אך עדיין נותרה תנועה בעמוד השדרה הצווארי של התובע. ולא ניתן לומר כי עמוד שדרה צווארי אובד לחלוטין את כושר הפעולה שלו. ההגבלה בעמוד שדרה מותני היא קלה מאוד, וגם לגבי איבר זה לא ניתן לומר כי נגרם אובדן מוחלט של כושר הפעולה שלו. ייתכן, ולו היה נגרם קיבוע של עמוד השדרה הצווארי או המותני, ניתן היה אולי להתייחס למצב זה כאל אובדן מוחלט של כושר הפעולה של איברים אלו, אך כל עוד עסקינן רק בהגבלה במידה זו או אחרת, הנכות בעמוד השדרה אינה מזכה בתגמולים על פי הפוליסה".
     הדברים מקבלים משנה תוקף כשההגדרה בפוליסה שנדונה בפני כב' השופטת אגי הגדירה נכות גם ובנוסף כ"אובדן מוחלט של כושר פעולתו של איבר מאיברי הגוף" ואילו בענייננו מדובר רק על "אובדן מוחלט, אנטומי או פונקציונלי של איבר או של גפה או חלקיהם" וברור כי לתובע לא נגרם כל אובדן של כל איבר.

5.     לאור כל האמור לעיל, נדחית התובענה.
     התובע ישא בהוצאות הנתבעת וכן בשכ"ט עו"ד בסך -.5,000 ₪ בתוספת מע"מ, הפרשי הצמדה וריבית כחוק מהיום ועד לתשלום המלא בפועל.

6.     מזכירות ביהמ"ש תשלח עותק מהחלטתי ישירות לב"כ הצדדים עם אישור מסירה.


ניתנה היום, א' בכסלו, תשס"ח (11 בנובמבר 2007), בהעדר הצדדים.
          
מיכל שריר, שופטת סגן נשיא     





לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. מהו חוזה הביטוח ?

  2. עילת כפל ביטוח

  3. תביעת ביטוח מבנה

  4. ביטוח מחלות קשות

  5. תניה בחוזה ביטוח

  6. ביטוח מוות ממחלה

  7. חוסר במטען מחו''ל

  8. תשובות בהצעת ביטוח

  9. ביטוח צינתור

  10. ביטוח תאונה במתכוון

  11. התיישנות ביטוח אחריות

  12. נטל ההוכחה בביטוח רכוש

  13. שאלה גורפת בשאלון ביטוח

  14. סעיף 68 לחוק חוזה הביטוח

  15. סעיף 10 לחוק חוזה הביטוח

  16. האם תביעת ביטוח התיישנה ?

  17. ביטוח אחריות מקצועית צד ג

  18. תביעה על פי דיני כפל ביטוח

  19. ביטוח משלים כללית - פסק דין

  20. העדר ביטוח בנהיגה ללא מלווה

  21. מקרה ביטוח במהלך תקופת הכשרה

  22. כיסוי הביטוחי לתיקון נזקי צנרת

  23. תביעה להחזר הוצאות השתלה בחו''ל

  24. ביטוח בית פרטי ללא אזעקה וסורגים

  25. טוטאל לוס - תביעה נגד ביטוח ישיר

  26. בקשה לפסילת חוות דעת בתביעת ביטוח

  27. תביעה נגד ביטוח ישיר - נזקים לרכב

  28. כיסוי ביטוחי אחריות מקצועית עו''ד

  29. תוך כמה זמן צריך להגיש תביעת ביטוח

  30. חדש תחת ישן - סעיף 56 לחוק חוזה הביטוח

  31. מתי מתחיל מרוץ ההתיישנות בתביעת ביטוח ?

  32. זכות המבוטח לקבלת מידע בקשר לעסקת ביטוח

  33. תביעה לקבלת תגמולי ביטוח של רכב מסוג אמבולנס

  34. אי ידיעת המבוטח על קיומו של הביטוח - התיישנות

  35. דחיית כיסוי ביטוחי בביטוח רשלנות מקצועית של עו"ד

  36. כיסוי הוצאות רפואיות בישראל במסגרת ביטוח נסיעות לחו"ל

  37. ידיעה על קיומם של תניות של אמצעי מיגון - שלילת כיסוי ביטוחי

  38. טוענת, כי היא ביטחה את דירתה וכי ביקשה לדאוג לביטוח נוסף בגין תכשיטיה

  39. האם יש כיסוי ביטוחי במקרה שהנהג הפר את החובה לנהוג כשלצידו נהג מלווה ?

  40. הפול טענה כי התאונה ארעה אחר תום תוקף תעודת הביטוח, ולכן לא מוטלת עליה חבות

  41. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון