אישור תעודת מחלה ביטוח לאומי

קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא אישור תעודת מחלה ביטוח לאומי:

פסק דין זה עניינו תביעה שהגיש התובע לתשלום גמלת הבטחת הכנסה לחודש אוגוסט 2010, כמפורט להלן.

1. בחודש דצמבר 2008 נפגע התובע בתאונת דרכים ובעקבותיה הכיר המוסד לביטוח לאומי (להלן: "הנתבע"), כי לתובע נכות נפשית לפי פריט ליקוי 33(ג) בשיעור של 30% בשל הפרעות אישיות גבוליות עם קוים סכיזואידים.

2. בחודש יולי 2010 הגיש התובע תביעה לגמלת הבטחת הכנסה. במסגרת התביעה צרף התובע אישור של רופא קופת חולים כללית (קופת החולים בה הוא מטופל), ולפיה אין הוא כשיר לעבודה יום 1.8.2010 ועד ליום 31.8.2010 כולל.

3. בהחלטת פקיד תביעות מיום 4.10.2010 (להלן: "ההחלטה") קיבל האחרון את התביעה לגמלת הבטחת הכנסה החל מחודש ספטמבר 2010. בהחלטה נאמר עוד, כי:

"בחודש 08/2010 אינך זכאי לגמלה הואיל ורופא המוסד לא אישר את תעודת המחלה לחודש 8/10 על פי המסמכים הינך מסוגל לעבוד ללא מאמץ פיזי."

4. בהחלטה הסתמך התובע על החלטת רופא המוסד (החלטה אשר איננה מנומקת) ולפיה "לפי המסמכים שהוצגו בפני, התובע מסוגל לעבוד בתנאים אלה ללא מאמץ פיזי קשה". נספח נ/3 לתיק המוצגים.

5. בתביעה נשוא פסק דין זה טען התובע, כי החלטת פקיד התביעות בטעות יסודה מקום שלטענתו היה על פקיד התביעות לקבל את האישור הרפואי שצירף ולאשר את הגמלה להבטחת הכנסה המתייחסת לחודש אוגוסט 2010.

6. בדיון המקדמי שהתקיים ביום 19.1.2011 הודיע הנתבע כי:

"לאור המלצת בית הדין לפיה החלטת רופא המוסד שלא להכיר באישור מחלה שהציג התובע ואשר על פניו מעיד כי התובע לא היה כשיר לעבודה בחודש אוגוסט 2010, מבלי שיש בהחלטה כל נימוק, בשים לב לעובדה כי וועדה רפואית קבעה לתובע נכות רפואית של 30%, אני אבחן את עמדת הנתבע פעם נוספת". עמ' 2 לפרוטוקול מיום 19.1.2011 שורות 8-11.

7. ביום 1.3.2011 הגיש התובע הודעה ובקשה לה צרף חוות דעת של רופא המוסד מיום 31.1.2011. בתמצית חזר רופא המוסד ואישר את חוות דעתו הקודמת ולפיה היה התובע מסוגל, בחודש אוגוסט 2010, לעבוד בעבודות אשר אינן דורשות "מאמץ פיזי קשה".

8. סעיף 2 (א) לחוק הבטחת הכנסה תשמ"א-1980 (להלן: "החוק") קובע כי:

"תושב ישראל שמלאו לו 25 שנים זכאי לגמלה בכפוף להוראות חוק זה, כל עוד מתקיימים בו אחד מתנאים אלה:
(1). אין לו כושר לעבוד ולהתפרנס כדי מחייתו או שאינו ניתן להשמה בעבודה כלשהי, הכל לפי כללים, תנאים ומבחנים שנקבעו בתקנות..."

9. תקנה 1 לתקנות הבטחת הכנסה (כללי הזכאות והוראות ביצוע) תשמ"ב-1982 (להלן: "התקנות") קובעת, כי:

"תושב ישראל זכאי לגמלה לפי סעיף 2(א)(1) לחוק אם מתקיים בו אחד מתנאים אלה:
(1) הוא אינו מסוגל לעבוד בעבודה כלשהי בגלל מחלה הנמשכת יותר מ-30 ימים רצופים".

10. תקנה 11 לאותן תקנות ממשיכה וקובעת כי לתביעה יש לצרף אישור רפואי "לגבי חולים שהם חברי קופות חולים, בידי רופא קופת חולים"




11. סעיף קטן ד' לתקנה 11 קובע כי:

"רופא מוסמך רשאי לדרוש הבהרות ופרטים נוספים לרבות אישורים רפואיים בכל עניין הקשור באישור רפואי והכל אם המידע דרוש לצורך מתן חוות דעתו בדבר מצב בריאותו וכושרו של התובע לעבוד... ובדבר תוקפו של האישור הרפואי."

12. הוראה דומה להוראת תקנה 11(ד) לתקנות מצויה בתקנה 5(ב) לתקנות הביטוח לאומי (גמלה לשמירת היריון) תשנ"א-1991 ולפיה:

"רופא שהסמיך לכך המוסד (להלן-הרופא המוסמך) רשאי לדרוש בכל עת הבהרות ופרטים נוספים, לרבות רישומים רפואיים בכל עניין הקשור באישור הרפואי ולחוות דעתו בדבר הצורך בשמירת היריון ותקופתה".

13. הפסיקה שדנה בתקנה 5(ב) לתקנות הביטוח הלאומי (גמלה לשמירת היריון) קבעה כי:

"10. בית דין זה חזר ושנה לאחרונה, בפסק הדין בעניין לימור גבאי (עב"ל 479/97 המוסד לביטוח לאומי – לימור גבאי (טרם פורסם, ניתן ביום 3.2.2010, עבודה ארצי, כרך לג(22) 31), שככל שהמוסד לביטוח לאומי סבור כי אין להסתמך על האישור הרפואי המוצג על ידי המבוטח, עליו לדרוש פרטים והבהרות, בטרם ידחה את תביעתה. בהקשר זה נקבע כך, באותה פרשה, מפי חברתי, סגנית הנשיא אלישבע ברק:

"המוסד לא עשה זאת וכל עוד הדבר לא נעשה, הרי שיש לקבל את האישור הרפואי שהגישה המשיבה ככתבו וכלשונו. למותר לציין שאין המוסד לביטוח לאומי יכול לטעון כנגד האישור הרפואי שלא בדרך הקבועה בתקנות."

בדומה פסק דין זה, משכבר הימים, בעניין בן שבת (דב"ע מה/40-0 משה בן שבת – המוסד לביטוח לאומי, פד"ע י"ז 46, 52), עת נדרש לסמכות המופעלת על ידי פקיד התביעות לפניו מוצג אישור רפואי הנדרש לתשלום דמי פגיעה. בהתאמה הנדרשת, הולמים הדברים גם את ענייננו:

"כאן הטענה הראשונה: "מי שמך", מי הקנה לפקידת התביעות את הכוח לפסול אישור של "שירות רפואי מוסמך" ולקבוע, שאין אמת באישורו של אותו שירות שהוסמך לעניין כדין והיא קובעת אחרת; כל זה מבלי לעשות את אשר מצפים ממנה במקרה של ספק העולה מעל פני האישור: לפנות עם העתק למבוטח ולבקש הסבר והבהרה...".

11. הנה כי כן, שני פנים לחובות ולזכויות המוקמות בחוק למבוטחת מזה, ולמוסד לביטוח לאומי, מזה. הפן האחד מכיל את התנאי ההכרחי להקמת הזכות והוא – הצגת האישור הרפואי על ידי המבוטחת. הפן האחר – נותן בידי המוסד את ההסמכה והכלים, כל עוד לא קיים את החקירה והדרישה על פי דין ובגדר הסמכות שבדין, אין המוסד רשאי לעשות לעצמו "קפיצת הדרך" בכך שיסתפק בשלילת תוקפו של האישור הרפואי."

14. הוא הדין בענייננו, משאין בפנינו כל עדות לבדיקה שערך רופא המוסד אשר ביקש הבהרות ופרטים ושלל את חוות הדעת הרפואית שהציג המבוטח מבלי לנמק – דין החלטת פקיד התביעות מחודש ספטמבר 2010 השוללת את זכותו של התובע לגמלה מחודש אוגוסט 2010 על יסוד חוות הדעת של רופא המוסד, להתבטל.

אשר על כן, זכאי התובע לגמלת הבטחת הכנסה לחודש אוגוסט 2010.

15. עוד נוסיף, כי אין בחוות הדעת המתוקנת של רופא המוסד מ-31.1.2011 כדי לשנות מתוצאה זו.

16. לעניין זה די לציין כי בחוות הדעת המתוקנת מינואר 2011, מסתמך רופא המוסד על קביעות הוועדה הרפואית לעררים מחודש יוני 2009 ועל חוות דעת עדכנית המלמדת כי מאז התאונה נמצא במעקב ומצבו סטטי ללא שינוי והוא סובל מאותם כאבים, מדצמבר 2008.

17. פשוט בעינינו כי קביעות הוועדה הרפואית לעררים מיוני 2009 אשר מתייחסות למצב נכות צמיתה, אינן יכולות ללמד על העדר כושר זמני באוגוסט 2010.

18. הטענה בחוות הדעת המתוקנת לפיה התובע נמצא במעקב מאז התאונה ומצבו התחום האורטופדי סטטי ללא שינוי, איננה נתמכת ברישום רפואי כלשהי. במאמר מוסגר נוסיף כי ככל שטענה זו מבוססת על ציטוט מחוות הדעת של ד"ר קולומינסקי, רופא אורטופד, מיום 8.9.201 ולפיה: "החולה במצב סטטי, ללא שינוי מהביקור האחרון". רק נעיר כי אין בפנינו תאריך של הביקור האחרון אצל האורטופד.

19. בנסיבות הללו, משלא נערך כל בירור אל מול הרופא המטפל אשר על בסיסו ניתן היה לקבוע כי האישור הרפואי שנתן הרופא המטפל אינו משקף את מצבו הרפואי של התובע, אין בחוות הדעת המתוקנת כדי לשנות מהתוצאה לפיה יש לקבל את תביעתו של התובע לגמלת הבטחת הכנסה לחודש אוגוסט 2010, על סמך האישור הרפואי הקובע כי התובע לא היה כשיר לעבודה מיום 1.8.2010 ועד ליום 31.8.2010.

20. סוף דבר התביעה מתקבלת. משהתקבלה התביעה ישלם הנתבע הוצאות התובע בסך של 1,500 ₪.

21. הערעור על פסק דין זה הוא בזכות. ערעור ניתן להגיש לבית הדין הארצי לעבודה בירושלים בתוך 30 יום מיום המצאת פסק הדין לצד המבקש.








לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. גמלה חוסמת תקנה 11

  2. מענק לימודים לגרושה

  3. זכות הזקיפה - סעיף 329

  4. תסמונת PDD ביטוח לאומי

  5. תגמול נצרך ביטוח לאומי

  6. תסמונת rsd ביטוח לאומי

  7. בדיקת oae – ביטוח לאומי

  8. שינוי סיווג ביטוח לאומי

  9. פיברומיאלגיה ביטוח לאומי

  10. הסבה מקצועית ביטוח לאומי

  11. דמי שיקום מקצועי לסטודנט

  12. תביעה לקבלת שיקום מקצועי

  13. מענק לימודים לאם חד הורית

  14. התיישנות חוב לביטוח לאומי

  15. אי ספיקת כליות ביטוח לאומי

  16. גב תפוס בעבודה ביטוח לאומי

  17. סעיף 329 לחוק הביטוח הלאומי

  18. סעיף 107 לחוק הביטוח הלאומי

  19. אישור תעודת מחלה ביטוח לאומי

  20. תקנה 17 לתקנות הביטוח הלאומי

  21. הגשת תביעת ביטוח לאומי באיחור

  22. אי שיתוף פעולה עם ביטוח לאומי

  23. רישום כעובד עצמאי בביטוח לאומי

  24. תקנה 27(ב) לתקנות הביטוח הלאומי

  25. זכויות מביטוח לאומי למשפחת מחבל

  26. סעיף 369 (א) לחוק הביטוח הלאומי

  27. דחיית תביעה לדמי תאונה מביטוח לאומי

  28. פיצול הדיון על 2 נכויות בביטוח לאומי

  29. תשלום ביטוח לאומי בזמן לימודים בחו''ל

  30. ערעור לפי סעיף 123 לחוק הביטוח הלאומי

  31. הרוג מלכות - חוק התגמולים לאסירי ציון

  32. דחיית בקשת הענקה מטעמי צדק בביטוח לאומי

  33. שיעור ניכוי ביטוח לאומי בתביעה נגד המזיק

  34. הארכת המועד להגשת ערעור בתביעת ביטוח לאומי

  35. תשלום דמי תאונה לפי פרק ו' לחוק הביטוח הלאומי

  36. תביעה כנגד החלטת וועדת הרשות להכיר כ"נכה נזקק"

  37. תביעה כנגד החלטת הועדה לביטול חובות לביטוח לאומי

  38. בקשת דיון בהחמרה לפי תקנה 36 לתקנות הביטוח הלאומי

  39. תביעה לתשלום שני מענקי נכות בגובה של 70 קצבאות חודשיות

  40. נפגע ונחבל בגב תחתון, ופגיעתו הוכרה על ידי ביטוח לאומי כפגיעה בעבודה

  41. ערעור על החלטת הוועדה לא לצרף נכויות על פי תקנה 12 לתקנות הביטוח הלאומי

  42. ביטוח לאומי טען כי בפסק הדין המוסכם לא הוכרה הפגיעה בעבודה על דרך הגרימה

  43. מכתב דחיה כי לא התקיימה בו הגדרת "תאונה" כמשמעותה בסעיף 150 לחוק הביטוח הלאומי

  44. לטענת ביטוח לאומי התביעה הוגשה בחלוף כמעט 3 שנים ממכתב הדחיה, ולא בתוך 12 חודשים כאמור בתקנות

  45. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון