ביטוח צינתור

קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא ביטוח צינתור:

תביעה כספית לקבלת תגמולי ביטוח בסך של 67,000 ₪ מכח נספח פוליסת חיים "רפואה שלמה – לב שקט", בגין טיפולי צנתור ובלון והחזר פרמיות.

התביעה הוגשה על ידי המנוח, מאיר סבג ז"ל, בחייו, ואולם לאחר מותו תוקנה התביעה, ויורשתו היחידה, אשתו, מזל סבג, נטלה את מושכות התביעה.

1. רקע:

א. פוליסת ביטוח החיים והנספח לפוליסה:



הנתבעת ערכה למנוח מאיר סבג ז"ל (להלן: "התובע"), בחייו, פוליסת ביטוח חיים שמספרה 088695/2 ותחילתה בחודש אפריל 2005, בסכום של 287,144 ₪ נכון לאותו מועד (להלן: "הפוליסה").
לפוליסה צורף נספח שכונה "רפואה שלמה - לב שקט- ביטוח נוסף לסיעוד למקרה של טיפולי לב" (להלן: "הנספח"), כאשר ברישא הנספח צוין כי:


"ביטוח נוסף זה כלול בפוליסה ומהווה חלק בלתי נפרד ממנה אם צוין בפוליסה.

תמורת תשלום במועד של מלוא הפרמיה הנוספת הנקובה בפוליסה ובכפיפות למילוי יתר התנאים וההתנאות המפורטים בפוליסה ובנספח זה החברה תשפה את המבוטח בגין הוצאות רפואיות שנגרמו לו עקב קבלה של טיפול לב, כמוגדר להלן, בסכום שלא יעלה על סכום הביטוח הנוסף הנקוב בפוליסה לגבי נספח זה." (ההדגשות אינן במקור, ע.א.)



"טיפול לב" הוגדר בפרק ה- "הגדרות" בנספח כדלקמן:


"טיפול לב- טיפול בבעיה רפואית בלב ע"י פעולה של צנתור ו/או ניפוח ע"י בלון ו/או ... התקף לב ... או כל טיפול, מלא או חלקי, אשר יחליף בעתיד פעולה של צינתור ו/או ניפוח על ידי בלון ו/או ניתוח מעקף לב ויפתור את הבעיה הרפואית שהפעולות הנ"ל פותרות בקשר לבעיית לב."



"הוצאות רפואיות" הוגדרו בפרק ה- "הגדרות" כך:


"סכומי כסף הנדרשים על-ידי בית חולים ו/או מוסד מורשה בגין טיפול לב שהמבוטח קיבל ע"י בית החולים ו/או המוסד המורשה הנ"ל ובתנאי שסכומים אלה אושרו על-ידי בית חולים ו/או המוסד המורשה ועל-ידי החברה."



בסעיף 1יד. לנספח פורטו "פרקי הביטוח" (סוגי הכיסוי הביטוחי) הכלולים בו כדלקמן:


"פרקי הביטוח התיקרה של השעור מסכום הביטוח והתקרה של מס' טיפולי לב.                
צינתור      5.7%      לכל צינתור אך מקסימום 3 (שלושה) צינתורים בתוך תקופת הביטוח (סה"כ 17.10%).      
בלון      11.39%      לכל בלון אך מקסימום 3 (שלושה) בלונים בתוך תקופת הביטוח (34.18%).      
התקף לב ...      56.98%      התקף לב אחד ... בתוך תקופת הביטוח."      



הכיסוי הביטוחי שמקנה הנספח, מפורט בסעיף 2א. שכותרתו "הכיסוי", הקובע כדלקמן:


"החברה תשפה את המבוטח בגין ההוצאות הרפואיות שנגרמו לו בישראל ו/או בחו"ל אם קיבל טיפול לב בתוך תקופת הביטוח, כמפורט בפוליסה (להלן "תקופת הביטוח") אוו סמוך לאחריה והנובע מאירוע שגרם לצורך בקבלת טיפול לב, אשר קרה בתוך תקופת הביטוח וכפוף לסעיף 3 להלן. שיפוי, כאמור, יהיה עד לתקרה המפורטת בסעיף 1 יד' לעיל והמתייחסת לפרק הביטוח בגינו נדרשת החברה לשלם את ההוצאות הרפואיות הנ"ל." (ההדגשות אינן במקור, ע.א.)



בסעיף 2ב. לנספח נקבע כי:


"1. במקרה שהמבוטח קיבל טיפול של צינתור ו/או בלון ... בתוך תקופת הביטוח אוו סמוך לאחריה, כאמור בסעיף 2 א' לעיל, והוא לא שילם בעצמו את ההוצאות הרפואיות הדרושות לצורך ביצוע טיפול אחד אוו יותר מאלה הנזכרים לעיל, והוא לא קיבל קודם לטיפול זה אישור בכתב מטעם החברה כי היא מכירה בתביעתו לשיפוי בגין הוצאות רפואיות בהתאם לסעיף 6 להלן, תשפה החברה את המבוטח כדלקמן:
(א) אם קיבל טיפול/ים כנ"ל במשך שנת הביטוח הראשונה ועד תום שנת הביטוח החמישית – 90% מהפרמיה ששולמה בפועל לחברה בכל שנת ביטוח.
...

2. ביטוח זה נוסף יפוג מיד לאחר שהחברה שילמה למבוטח, כאמור בסעיף 2.ב.1. לעיל, על אף האמור לעיל, רשאי המבוטח לפי בחירתו, להמשיך תוקף ביטוח נוסף זה אך הוא לא יהיה זכאי לקבל את הסכומים המפורטים בסעיף 2.ב.1 לעיל." (ההדגשה אינה במקור, ע.א.)


בסעיף 2ג. לנספח נקבע כי:


"1. על- אף האמור בסעיף 2א ו-ב לעיל, החברה תשלם למבוטח, מיד לאחר שהמבוטח עבר התקף לב אוו השתלת לב, את סכום הביטוח הנקוב בסעיף 1 י"ד לעיל בפרק, הביטוח המתייחס לטיפולים אלה וללא כל קשר להוצאות רפואיות הנדרשות בגין טיפולים אלה. מיד לאחר התשלום, כאמור יפוג תוקף ביטוח נוסף זה.

2. שילמה החברה למבוטח בגין אחד מטיפולי הלב המפורטים בסעיף 1 לעיל, למעט התקף לב אוו השתלת לב, ולאחר מכן עבר המבוטח התקף לב אוו השתלת לב, תשלם החברה למבוטח בגין התקף הלב אוו השתלת הלב את סכום הביטוח הנוסף המתייחס לפרק ביטוח זה, אך בכל מקרה לא יעלה סך כל התשלומים בגין נספח זה על סכום הביטוח הנוסף בגין נספח זה." (ההדגשות אינן במקור, ע.א.)



סעיף 6 לנספח שכותרתו "התביעה", קובע לאמור:


"א. תביעה לתשלום הוצאות רפואיות ו/או תשלום, כאמור בסעיף 2ג' לעיל לפי נספח זה, חייבת להיות מבוססת על מסמכים ואישורים מקוריים בכתב, אשר יצורפו לתביעה וכן יומצא לחברה, לפי דרישתה, כל מידע נוסף לצורך ברור חבותה לפי נספח זה.
...
ג. החברה תשפה את המבוטח בגין הוצאות רפואיות במידה וטיפול הלב אושר על-ידי רופא מוסמך.
...
ז. אם ייגרמו למבוטח הוצאות רפואיות למעט בקשר להתקף או השתלת לב, אשר מכוסות כולן או חלקן במשך תקופת הביטוח ע"י ביטוח אחר נוסף, תפצה החברה את המבוטח לפי נספח זה רק בסכם של הוצאות הרפואיות העולה על הסכום המכוסה "י (צ.ל. ע"י ע.א.) הביטוח האחר הנוסף." (ההדגשות אינן במקור, ע.א.)




בסעיף 7 לנספח שכותרתו "ביטול הנספח", נקבע כי תוקף הנספח יפוג מאליו בתאריך המוקדם מבין אלה:


"ה. כאשר החברה שילמה למבוטח את סכום הביטוח לאחר שעבר התקף לב או השתלת לב, כאמור בסעיף 2ג. לעיל."

ב. מקרה הביטוח:



ביום 16.1.08 הגיע התובע לבית החולים "רמב"ם" עקב "כאבים לוחצים בחזה". ביחידה לטיפול נמרץ לב בוצעה בדיקת אק"ג שהדגימה אוטם חריף, חד ונרחב בשריר הלב בקיר הקדמי. התובע הובא בדחיפות לחדר צנתורים ועבר צנתור לב. במהלך הצנתור נמצאה מחלה חד כלית וחסימה מלאה של העורק הקדמי היורד (LAD פרוקסימאלי) על ידי קריש דם, והתובע נאלץ לעבור באותו היום אנגיופלסטיה כלילית והכנסת סטנט (להלן: "בלון"). התובע אושפז במחלקת טיפול נמרץ לב עד ליום 18.1.08, ולאחר מכן הועבר למחלקה הקרדיולוגית לצורך המשך מעקב וטיפול, ושוחרר ביום 22.1.08.
בעקבות מצבו הרפואי והטיפולים שעבר, הגיש התובע דרישה לנתבעת לקבלת תגמולי ביטוח מכוח הפוליסה והנספח, עבור הטיפולים התקף לב, צנתור ובלון, וכן לקבלת החזר של 90% מהפרמיות. הנתבעת נענתה באופן חלקי בלבד לדרישות התובע, ושילמה לתובע ביום 17.3.08 פיצוי בשיעור של 56.98% מסכום הביטוח בגין התקף הלב בלבד, ובסך של 164,581 ₪.
פנייתו הנוספת של התובע, באמצעות סוכן הביטוח, לנתבעת מיום 18.3.08, לקבלת תגמולי ביטוח בגין הצנתור והבלון וכן החזר פרמיות, נענתה על ידי הנתבעת במכתב מיום 12.5.08 בו נדחתה דרישת התובע הואיל ואינה עונה על הגדרת "מקרה ביטוח" בפוליסה ובנספח, בהתאם לסעיפים 2א., 2ב.1.(א), 2ב.2., 2ג.1. ו- 6ג. לעיל לנספח. הנתבעת ציינה במכתבה כי עם התשלום בגין התקף הלב, בוטל הכיסוי הביטוחי, ולכן אין המנוח זכאי להחזר פרמיות. בנוגע לצנתור ולבלון, הבהירה הנתבעת כי לא הועברו קבלות רפואיות, אך הדגישה כי "אם ברשותך נתונים נוספים (כך למשל – מסמכים רפואיים ו/או חוו"ד רפואית ו/או כל מסמך אחר), המורים אחרת מהאמור בסעיף 2, אנא העבר אותם לידינו בהקדם, ונשקול עמדתנו מחדש." (סעיף 4 למכתב הנתבעת).
ביום 12.5.08 הפיקה הנתבעת את נספח 4 לפוליסה (נספח ב' לסיכומי הנתבעת), לפיו בוטל הכיסוי הביטוחי בגין הנספח החל מיום 1.2.08, כאשר צוין כי "ביתר תנאי הפוליסה לא חל כל שינוי".


2. גדר המחלוקת:



אין חולק כי נגרם לתובע התקף לב בגינו שילמה לו הנתבעת את תגמולי הביטוח אף על פי שלא היו לתובע הוצאות רפואיות בעטיו של התקף הלב.
עיקר טענתו של התובע הינה כי על פי סעיף 2ג.1. לנספח, על הנתבעת לשלם לו תגמולי ביטוח בגין הצנתור והבלון (טיפולים המנויים בטבלה שבסעיף 1יד. לנספח אשר התובע אינו חולק על כך שבוצעו במסגרת הרפואה הציבורית), ללא כל קשר להוצאות רפואיות, הואיל והתובע נאלץ לעבור טיפולים אלה במהלך התקף הלב וכחלק מהטיפול הרפואי שקיבל בגינו. משכך, מדובר באירוע רפואי וביטוחי אחד עם שתי פעולות רפואיות, צנתור ובלון, העומדות בתנאי הפוליסה והנספח, ותוקף הכיסוי הביטוחי לא פג, במיוחד כאשר הנתבעת לא שילמה לתובע את מלוא התגמולים שנדרשו על ידו.
לפיכך, טוען התובע כי על הנתבעת לפצותו על פי הפוליסה והנספח בסך כולל של 67,000 ₪, כדלקמן:
בגין טיפול צנתור: 5.7% מסכום הביטוח, ובסך של 19,646 ₪, בצירוף ריבית והפרשי הצמדה מיום קרות האירוע ועד ליום ביצוע התשלום המלא בפועל.
בגין טיפול בלון: 11.39% מסכום הביטוח, ובסך של 39,259 ₪, בצירוף ריבית והפרשי הצמדה מיום קרות האירוע ועד ליום ביצוע התשלום המלא בפועל.
השבת פרמיות: השבת 90% מהפרמיה ששילם התובע בפועל לנתבעת בכל שנת ביטוח מיום קרות האירוע, בצירוף הפרשי הצמדה וריבית, ובסה"כ 8,106 ₪.
הנתבעת טוענת כי שילמה לתובע את כל הסכום אותו היה זכאי לקבל מכח סעיף 2ג.1. לנספח בגין התקף הלב, ומשעבר את הצנתור ואת הכנסת הבלון בבית חולים ציבורי מבלי שנדרש לשאת בעלות טיפולים אלה, הוא איננו זכאי לתגמולי ביטוח בגין טיפולים אלה מכח הפוליסה והנספח. הנתבעת הוסיפה וטענה כי על פי תנאי הנספח, היה התובע זכאי לתגמולי ביטוח בגין צנתור ובלון אך ורק אם היה מציג קבלות על הוצאות רפואיות שנגרמו לו בפועל בגין טיפולים אלה, ובכפוף ליתר תנאי הנספח. כמו כן, הנתבעת טוענת כי התובע אינו זכאי להחזר פרמיות מששולמו לו תגמולי ביטוח בגין התקף לב ופג תוקף הנספח בהתאם לתנאים האמורים בנספח. על כן, טענה הנתבעת כי יש לדחות התביעה.
בישיבה שהתקיימה בפניי ביום 11.1.11, הסכימו הצדדים כי המחלוקת היחידה בתיק זה תהא פרשנות הפוליסה, וזאת מבלי לגרוע מטענת הנתבעת כי כלל אינה מתעוררת בעיה פרשנית. עוד הוסכם כי המחלוקת תוכרע על פי סיכומים בכתב.


3. דיון והכרעה:



לאחר ששקלתי את טענות הצדדים בכתבי הטענות ובסיכומיהם, ועיינתי בפוליסה ובתנאי הנספח, מסקנתי הינה כי דין התביעה להידחות.
פרשנות של פוליסת ביטוח נעשית על פי הכללים הרגילים החלים ביחס לפרשנות חוזים, קרי: באמצעות עמידה על אומד דעת הצדדים. אומד דעת זה הוא "המטרות, היעדים, האינטרסים והתכנית שהצדדים בקשו במשותף להגשים" [ע"א 4628/93 מדינת ישראל נ' אפרופים שיכון ויזום (1991) בע"מ, פ"ד מט(2) 265, 313-311 (1995); ע"א 172/89 סלע חברה לביטוח בע"מ נ' סולל בונה בע"מ, פ"ד מז(1) 311, 326 (1993); ע"א 449/89 פלוק נ' רייט, פ"ד מו(2) 92, 101 (1992)].
לצורך קביעת המשמעות המשפטית של הטקסט החוזי, יש לבחון את הלשון ואת התכלית הנקבעת על פי כוונתם המשותפת של הצדדים (התכלית הסובייקטיבית). אם לא ניתן לגלות את התכלית הסובייקטיבית, כי אז יש לפרש החוזה על פי התכלית האובייקטיבית, קרי: התכלית שצדדים סבירים והוגנים היו מבקשים להגשים באמצעות החוזה. מתוך קשת המשמעויות הלשוניות האפשריות שהחוזה נוקט בהן, יש לברור את המשמעות המגשימה בדרך הראויה ביותר את התכלית החוזית [ע"א 703/88 מורגן תעשיות בע"מ נ' בתי גן להשכרה בע"מ, פ"ד מד(1) 289, 294 (1990)].
לא הובאו בפניי ראיות כלשהן בעניין התכלית הסובייקטיבית. המנוח, לדאבון לב, כבר אינו כאן איתנו, ולכן אין ביכולתם של התובעים להגיש תצהיר באשר לנסיבות שאפפו את רכישת הכיסוי הביטוחי, וגם אם היה מונח תצהיר כזה בפניי, ספק אם היה בכך לסייע שכן את אומד הדעת המשותף אנוכי מחפשת, ולמצער את אומד הדעת הסובייקטיבי של המבוטח שהמבטחת ידעה על קיומו. מכל מקום, שני הצדדים הסכימו כי פרשנות החוזה תיעשה אך ורק על פי חוזה הביטוח המונח בפניי.
מעיון בכותרת הפוליסה עולה כי מטרתה המרכזית והעיקרית של הפוליסה הינה שיפוי המבוטח בגין הוצאות רפואיות שנגרמו לו עקב קבלת טיפול לב. שיפוי נאמר ולא פיצוי. גם סעיף הכיסוי שבסעיף 2א. לנספח, עוסק בשיפוי בגין הוצאות רפואיות, עד תקרה המופיעה בסעיף 1יד. לנספח.
סעיף 2ג. לנספח מחריג את כלל השיפוי בנספח, וקובע כלל של פיצוי בשני מקרים בלבד, והם התקף לב והשתלת לב. בשני מקרים אלו נקבע כי הפיצוי יינתן ללא קשר להוצאות הרפואיות שהוציא המבוטח בגין טיפולים אלה, היינו: בעוד שעל פי האמור ברישא הנספח ובסעיף 2א. לנספח, הנתבעת תשפה את המבוטח בגין ההוצאות הרפואיות שנגרמו לו אם קיבל טיפול לב בתוך תקופת הביטוח והנובע מאירוע שגרם לצורך בקבלת טיפול לב, וזאת עד לתקרה המפורטת בסעיף 1יד. לנספח, בא סעיף 2ג.1. לנספח וקובע כי על אף האמור בסעיף 2א. לנספח, תשלם הנתבעת למבוטח "מיד לאחר שעבר התקף לב אוו השתלת לב, את סכום הביטוח הנקוב בסעיף 1 י"ד לעיל בפרק, הביטוח המתייחס לטיפולים אלה וללא כל קשר להוצאות רפואיות הנדרשות בגין טיפולים אלה. מיד לאחר התשלום, כאמור יפוג תוקף ביטוח נוסף זה." מכאן, שכלל השיפוי מוחלף בכלל הפיצוי בשני טיפולים בלבד המוגדרים במונח "טיפול לב" על פי הנספח: "התקף לב" ו- "השתלת לב".
ב"כ התובע טוען כי צמד המילים "טיפולים אלה" שבסעיף 2ג., אינו מתייחס אך ורק ל- "התקף לב או השתלת לב" המופיעות ברישא הסעיף, אלא גם ליתר הטיפולים המפורטים בסעיף 1יד. לנספח בהם צנתור ובלון, אשר בהם טופל המנוח בגין התקף הלב. בהקשר זה נטען כי התקף לב אינו יכול לבוא בגדרו של "טיפול", שכן התקף לב הוא האירוע הרפואי שבגינו יש לטפל. עוד נטען כי אם מנסח הנספח רצה להבחין בין התקף לב או השתלת לב לבין יתר הטיפולים, לא היה משתמש בביטויים שונים, אלא חוזר על המילים "התקף לב או השתלת לב". שלישית, סימן הפיסוק 'פסיק' המונח לאחר המילה "בפרק", מלמד על התייחסות "טיפולים אלה" ליתר הטיפולים המנויים בסעיף 1יד. לנספח. לא אוכל לקבל טענות אלו.
אם בכוונת מנסח הנספח היה לפצות בגין כל אחד מטיפולי הלב ללא קשר להוצאות רפואיות שהוצאו בגינם, הרי שלא היה מתייחס במובחן ובאופן ספציפי להתקף לב ולהשתלת לב, ולא היה מבחין בין שיפוי בגין הוצאות רפואיות לבין פיצוי, כפי שניסח בפועל. פרשנות התובע תהפוך על פיה את תכליתו המרכזית והעיקרית של הנספח, כפי שהיא מוגדרת בכותרת הפוליסה ובסעיף 2א. בפרק הכיסוי בנספח, שהינה שיפוי המבוטח בגין הוצאות רפואיות שנגרמו לו ובהן נשא בפועל עקב קבלת טיפול לב, למעט בשני מקרים יחידים שהוגדרו בנספח בהם הוחלף כלל השיפוי בכלל הפיצוי: התקף לב או השתלת לב - המעניקים פיצוי בגין כל אחד מהטיפולים המוגדרים בטבלה שבסעיף 1יד. לנספח, ללא קשר להוצאות הטיפולים.
ברי כי התקף הלב טעון התערבות טיפולית כלשהי, אם זה בלון, צנתור או התערבות אחרת. אם כוונת הצדדים הייתה כי בכל מקרה של התקף לב, תשלם הנתבעת את תקרת תגמולי הביטוח בגין הטיפולים שבוצעו במבוטח בגין התקף הלב, בלי קשר להוצאות הרפואיות בהן נשא המבוטח, לא היה טעם להבחין ולהחריג, כפי שנעשה בנספח, את התקף הלב ככזה אשר פוטר את המבוטח מהוכחת הוצאות רפואיות, כפי שנעשה בפועל.
הגדרת "טיפול לב" בפרק ה- "הגדרות" בנספח אינה מאפשרת לקבל את טענת התובע כי התקף לב איננו בגדר טיפול. "התקף לב" נכלל באופן מפורש ומובחן ברכיבי הגדרת "טיפול לב" שבנספח:


"טיפול לב- טיפול בבעיה רפואית בלב ע"י פעולה של צנתור או/ו ניפוח ע"י בלון ו/או ... התקף לב ..."



סימן הפיסוק 'פסיק' המונח בסעיף 2ג.1. לנספח, לאחר המילה "בפרק", אינו יכול ללמד על התייחסות צמד המילים "טיפולים אלה" ליתר הטיפולים המנויים בסעיף 1יד. לנספח, ולעניות דעתי, מדובר, כפי הנראה, בטעות דפוס, ולראיה שבנוסח הנספח המצורף לסיכומי הנתבעת, סימן הפיסוק האמור אינו מופיע כלל בסעיף 2.ג.1.
גם אם תאמר כי לשון הפוליסה "סובלת" את הפרשנות המוצעת על ידי התובע, לפיה במילים "טיפולים אלה" הכוונה לכל הטיפולים שניתנו למבוטח בקשר להתקף הלב, ואיני משוכנעת בכך, כלל ועיקר, הרי שפרשנות זו אינה עולה בקנה אחד עם תכליתה של הפוליסה. בנסיבות דנא, דווקא פרשנותה של הנתבעת היא זו המתיישבת עם המובן הלשוני הרגיל, הטבעי והפשוט, ואילו פרשנות התובע מאולצת ודחוקה יותר מבחינה לשונית, וכאמור, גם אינה מתיישבת עם תכליתה של פוליסה אותה יש לפרש תוך התייחסות למסמך בכללותו, ולא על דרך של ניתוק סעיף אחד ספציפי מן המכלול.
כידוע, "את ההסכם בין הצדדים, יש לקרוא בהקשר אחד, וכחטיבה אחת, ואין להוציא מתוכו משפט אחד ולפרשו כאלו הוא חי הנושא ואין בינו לבין יתר התניות לא קשר ולא זיקה" [ע"א 579/61 מרכז וולובלסקי בע"מ נ' האפוטרופוס לנכסי נפקדים, פ"ד טז 2156, 2164 (מול האותיות א-ב) (1962)]; וראו, בעניין זה: גם דברי כב' השופט ברנזון בע"א 324/63 סגל נ' חברת גורג'ני מג'י בע"מ, פ"ד יח(4) 371, 373 (1964) שם נאמר:


"בבואנו לפרש מסמך, אין לעקור פסוק או קטע ממקומו ולפרשו באופן מילולי כעומד בפני עצמו מבלי לשים לב למסמך כולו ולהדבק הדברים. הכלל הראשון של פרשנות מסמך הוא לנסות רדת לכוונתו האמיתית של הכותב על יסוד הדברים הכתובים במסמך כולו ובהתחשב עם הרקע הידוע על הענין. לא תמיד קובע מובנם המילולי של המלים שהשתמשו בהם, אין לראות במלים הכתובות חזות הכל, שעה שהקשר הדברים והנסיבות הסובבות הענין מצביעות על כוונה אחרת מזו העולה מן הפירוש הרגיל של הכתוב".



בענייננו, מעיון בפוליסה בשלמותה, ובפרט בסעיפים 2ג.2., 2ג.3, 6ז. ו- 7 לנספח שחלקם צוטט מעלה, ניתן לראות כי בפוליסה נערכת הבחנה ברורה ועקבית בין התקף לב או השתלת לב לבין יתר טיפולי הלב המפורטים בסעיף 1יד. לנספח. בכל אותם סעיפים, הוחל דין שונה על התקף לב והשתלת לב, ללמדך שכוונת הפוליסה להחריג באופן ספציפי את "התקף הלב" ו- "השתלת הלב", להבדיל מטיפולים אחרים המופיעים ומוגדרים בפוליסה.
על ההבחנה הנעשית בפוליסה בין התקף לב והשתלת לב מחד, לבין יתר הטיפולים מאידך, ניתן ללמוד גם מסעיף 2ב.1. לפוליסה. סעיף זה עוסק בהחזר פרמיות במקרה שהמבוטח קיבל טיפול של צנתור ו/או בלון ו/או ניתוח מעקף לב, ואין בו התייחסות להחזר פרמיות במקרה של התקף לב או השתלת לב, ללמדך, פעם נוספת, שהפוליסה מבדילה, לכל אורכה ורוחבה, בין התקף לב והשתלת לב מחד, ליתר הטיפולים המוגדרים בפרק ההגדרות בפוליסה (צנתור, ניתוח מעקף לב ובלון) מאידך.
על ההבחנה בין זכאות המבוטח לשיפוי בגין הוצאות רפואיות עקב קבלת טיפול לב, לבין פיצוי בגין התקף לב והשתלת לב ללא קשר להוצאות רפואיות בהן נשא בגינם, כבר עמדה לפניי כב' השופטת וילנר שכתבה את דעת הרוב בעניין מזרחי [ע"א (מחוזי חי') 9825-03-10 כלל חברה לביטוח בע"מ נ' מזרחי (לא פורסם, , 3.1.2011)] שם נדונה השאלה האם המבוטח זכאי לפיצוי בגין ניתוח מעקפים שעבר מכח הנספח נשוא התביעה שבפניי, ונקבע, מפי כב' השופטת וילנר כי:


"ההתחייבות לשיפוי הוצאות רפואיות נקבעה כאמור לעיל בסעיף 2א ...
מכאן, שתנאי לכיסוי ביטוחי הוא כי המבוטח הוציא הוצאות אלה. אין מחלוקת כי בענייננו, המשיב עבר את ניתוח המעקפים במסגרת הרפואה הציבורית ולא נדרש לכל הוצאה כספית. במצב דברים זה, לא קמה החובה של המערערת לשפותו בגין ההוצאות שלא הוציא מכיסו.
בכך נדחית תביעתו של המשיב לשיפוי בגין הוצאות הניתוח שעבר.
ההתחייבות הנוספת המופיעה בנספח לפוליסה עניינה בפיצוי (להבדיל משיפוי) המבוטח אם עבר התקף לב או השתלת לב, ראו האמור לעיל סעיף 2ג1.
...
מכל מקום, על אף קביעת בית משפט קמא כי המשיב לא הוכיח כי עבר התקף לב, הוא נמנע מלדחות את התביעה ותחת זאת קבע כי המשיב זכאי לפיצוי בגין ניתוח המעקפים. דע עקא, שפיצוי כזה כלל לא קיים על פי הפוליסה. כאמור, על פי הפוליסה המבוטח זכאי לשיפוי במקרה של ניתוח לב ופיצוי במקרה של התקף לב. לא קיימת אופציה של פיצוי בגין ניתוח מעקפים.
...
אוסיף עוד כי איני סבורה כי קיים קושי פרשני בנוסח הנספח בנוגע לרכיב השיפוי ורכיב הפיצוי, כפי שקבע בית משפט קמא. המונח שיפוי מוסבר היטב בפוליסה, כהחזר הוצאות רפואיות שנגרמו למבוטח בארץ או בחו"ל (סעיף 2 א לנספח), וכך אף מוסבר היטב מהות תשלום הפיצוי במקרה של התקף לב (סעיף 2ג1 לנספח). מדובר בשני רכיבים שונים במהותם ולא ניתן לומר כי המושגים מעוררים קושי פרשני.
סופו של דבר, המשיב לא זכאי לתגמולים על פי הפוליסה. לא עבור החזר הוצאות רפואיות מעבר לסכום שכבר קיבל, ולא עבור פיצוי בגין התקף לב, באשר לא הוכח כי המשיב עבר התקף לב כהגדרתו בפוליסה." (עניין מזרחי, בפס' 16-15, 19 ו- 26-25 לפסק הדין). (חלק מן ההדגשות אינן במקור, ע.א.)



יודגש כי דעת המיעוט בעניין מזרחי שנכתבה מפי כב' סגן הנשיאה, השופט גריל, לא התעמתה עם דבריה אלו של כב' השופטת וילנר, אלא נתנה לפוליסה פרשנות סובייקטיבית על רקע מצגים שהוצגו בפני המבוטח על ידי סוכן הביטוח. ואולם, בענייננו, כאמור, הפוליסה עומדת לבדה, ואין בפנינו כל ראייה או בדל ראייה, באשר לאומד דעתו הסובייקטיבי של המנוח ו/או מצגים שיצרה הנתבעת או מי מטעמה בפניו.
התובע הסתמך בסיכומיו על עניין פלדהמר [ת.א. (שלום חי') 6339/98 פלדהמר נ' אריה חברה ישראלית לביטוח בע"מ (לא פורסם, , 23.12.2003)], שם קבע כב' הנשיא (בדימוס) א. קיטאי כי:


"... ביצוע הצינתור היה תוך כדי ובמהלך התקף הלב ובמסגרת הטיפול בו.
אין מדובר בצינתור שארע לאחר שאירוע התקף הלב חלף ואינני נדרש לשאלה האם במקרה כזה יוכר הצינתור כטיפול במסגרת אירוע ההתקף ובאילו נסיבות.
בעיניינו, בוצע הצינתור במהלך האירוע הלבבי וכחלק מהטיפול הרפואי שהתובע קיבל בגינו. פרשנותה המצמצמת של הנתבעת, כאילו רק "הרגעים" הקשורים לאותו אירוע התקף הלב, הם המזכים את התובע בתגמול ומיד לאחריהם פג הביטוח, אינה עולה עם ההגיון ועם צפיותיו של מבוטח סביר המבקש כיסוי ביטוחי לאירוע רפואי, על הכרוך בו. אולם, אינני נצרך לפרשנות מרחיבה בעניין שכן על פי סעיף 1.יד, ישולם התגמול למבוטח שעבר התקף לב, "ללא כל קשר להוצאות רפואיות הנדרשות בגין טיפולים אלה". סעיף זה עצמו מדגיש כי הטיפולים הכרוכים באירוע התקף הלב, נכללים בהגדרתו ואין הכוונה אך ל"התקף" עצמו. מכאן שהצינתור שנערך לתובע בעת ההתקף עצמו, כלול במסגרת הביטוחית ומזכה את התובע בשיעור הקבוע בס"ק יד." (עניין פלדהמר, בפס' 14 לפסק הדין). (חלק מן ההדגשות אינן במקור, ע.א.)



אין בידי לקבל הפרשנות המוצעת בפסק דין זה שאין צורך לומר כי בניגוד לפסק הדין בעניין מזרחי, שהינו בעל תוקף של פסק דין "מנחה/מדריך", אין לו כל מעמד מחייב. לטעמי, הפרשנות המוצגת בפסק דין זה מתעלמת מתכליתה של הפוליסה כפי שהוגדרה בכותרתה ובסעיף 2 לנספח, שתכליתה המרכזית לשפות את המבוטח בגין הוצאותיו הרפואיות, למעט שני החריגים שצוינו במפורש בפוליסה. פרשנות זו הופכת, לטעמי, את החריג לכלל ואת הכלל לחריג, ולא זו התכלית האובייקטיבית המשתקפת מהוראות הפוליסה.
אומנם, כפי שטוען התובע, התקף הלב בעניינו הינו בגדר אבחנה רפואית, והצנתור והבלון בוצעו במהלך האירוע הלבבי וכחלק מהטיפול הרפואי שהתובע קיבל בגינו. אולם, גם אם כך הדבר, אין בסמיכות הזמנים כדי לשכנעני כי הפוליסה אינה מתנה את קבלת תגמולי הביטוח בגין הטיפולים הנלווים או הכרוכים בהתקף לב, לרבות צנתור ובלון, בתשלום ההוצאות בפועל, רק משום שהטיפולים בוצעו בסמיכות לאירוע התקף הלב או בגינו.
כלל "הפרשנות לרעת המנסח" אינו מסייע לתובע בתיק זה. כלל זה נועד לחול מקום בו קיימת אי בהירות או עמימות פרשנית, וכאשר יש בנמצא שתי פרשנויות לשוניות סבירות והגיוניות המתיישבות עם תכליתה של הפוליסה. לא כך בענייננו. לטעמי, רק הפרשנות בה אוחזת הנתבעת מתיישבת עם תכליתה של הפוליסה, ומשלא קיים קושי פרשני בפירוש הפוליסה לאור תכליתה (וכך גם נקבע על ידי כב' השופטת וילנר בעניין מזרחי), אין צורך להידרש לכלל זה או לכלל הפרשנות כנגד "הצד החזק", שבינתיים כבר עוגן גם בחקיקה במסגרת תיקון מס' 2 לחוק החוזים (חלק כללי), התשל"ג-1973 (להלן: "חוק החוזים"), בסעיף 25(ב1) לחוק החוזים, הקובע כי "חוזה הניתן לפירושים שונים והיתה לאחד הצדדים לחוזה עדיפות בעיצוב תנאיו, פירוש נגדו עדיף על פירוש לטובתו".
סיכומו של דבר, מששולמו לתובע תגמולי ביטוח בגין התקף הלב, בהתאם לסכום הביטוח המפורט בסעיף 1יד. לנספח, פג תוקף הנספח. הואיל והתובע טופל במסגרת הרפואה הציבורית ולא נדרש לכל הוצאה כספית בגין הטיפולים שקיבל, ולא הציג כל אסמכתא להוצאות כאלו בהתאם לסעיף 6א. לנספח, וחרף האמור במכתב הנתבעת מיום 12.5.08, הרי שהתובע אינו זכאי לתגמולי ביטוח נוספים בגין צנתור ובלון.


החזר הפרמיות:



סעיף 2ב.1.(א) לנספח, העוסק בהחזר הפרמיות, קובע לענייננו, כי כאשר המבוטח קיבל טיפול של צנתור ו/או בלון במשך שנת הביטוח הראשונה ועד תום שנת הביטוח החמישית, לא שילם בעצמו את ההוצאות הרפואיות הדרושות לצורך ביצוע טיפול זה, ולא קיבל קודם לטיפול אישור בכתב מטעם הנתבעת כי היא מכירה בתביעתו לשיפוי בגין הוצאות רפואיות בהתאם לסעיף 6 לנספח, תשפה הנתבעת את המבוטח ב- 90% מהפרמיה ששולמה בפועל לנתבעת בכל שנת ביטוח.
התובע טוען כי יש להשיב לו את הפרמיות ששילם לנתבעת הואיל ומקרה הביטוח התרחש לפני תום שנת הביטוח החמישית, והואיל והצנתור והבלון בוצעו ביום מקרה הביטוח, במהלך האירוע הלבבי וכחלק מהטיפול הרפואי שהתובע קיבל בגינו, והנתבעת טרם שילמה את כל המגיע לו לתובע בגין כל הכרוך בהתקף לב (הצנתור והבלון), לא פג תוקף הכיסוי הביטוחי כאמור בסעיף 2ב.2. לנספח. על כך למד התובע מפסק הדין בעניין פלדהמר בו נקבע כי "באם לא הכירה המבטחת בחבותה, הרי שהביטוח לא פג" (בפס' 13 לפסק הדין).
הנתבעת טוענת כי לפי לשון סעיפים 2ב.2., 2ג.1. ו- 7ה. לנספח, הפיצוי ששולם לתובע בגין התקף לב מביא לכך שפג תוקף הביטוח, ולכן התובע אינו זכאי להחזר הפרמיות. כמו כן, נטען כי אין כל הגיון בהשבת פרמיות ששילם מבוטח בגין הנספח אם שולמו לו תגמולי ביטוח לפי הנספח.
גם כאן אני מבכרת את טענות הנתבעת, וקובעת כי מרגע ששילמה הנתבעת לתובע את תגמולי הביטוח בגין התקף הלב שעבר, פג תוקף הנספח, והתובע אינו זכאי עוד להחזר הפרמיות. קביעתי זו נסמכת על לשון הסעיפים 2ב.2., 2ג.1. ו- 7ה. לנספח לעיל, שאינה מעוררת, לטעמי, כל עמימות או קושי פרשני, מה גם שצודקת הנתבעת בטענתה כי אין כל הגיון בהחזר הפרמיות מקום בו משולמים תגמולי הפוליסה.


4. סוף דבר:



אשר על כן, הנני מורה על דחיית התובענה. התובעת תשלם לנתבעת שכר טרחת עו"ד בסך של 5,000 ₪. סכום זה ישולם תוך 30 יום שאם לא כן יישא הפרשי הצמדה וריבית כחוק מהיום עוד התשלום המלא בפועל.







לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. מהו חוזה הביטוח ?

  2. עילת כפל ביטוח

  3. תביעת ביטוח מבנה

  4. ביטוח מחלות קשות

  5. תניה בחוזה ביטוח

  6. ביטוח מוות ממחלה

  7. חוסר במטען מחו''ל

  8. תשובות בהצעת ביטוח

  9. ביטוח צינתור

  10. ביטוח תאונה במתכוון

  11. התיישנות ביטוח אחריות

  12. נטל ההוכחה בביטוח רכוש

  13. שאלה גורפת בשאלון ביטוח

  14. סעיף 68 לחוק חוזה הביטוח

  15. סעיף 10 לחוק חוזה הביטוח

  16. האם תביעת ביטוח התיישנה ?

  17. ביטוח אחריות מקצועית צד ג

  18. תביעה על פי דיני כפל ביטוח

  19. ביטוח משלים כללית - פסק דין

  20. העדר ביטוח בנהיגה ללא מלווה

  21. מקרה ביטוח במהלך תקופת הכשרה

  22. כיסוי הביטוחי לתיקון נזקי צנרת

  23. תביעה להחזר הוצאות השתלה בחו''ל

  24. ביטוח בית פרטי ללא אזעקה וסורגים

  25. טוטאל לוס - תביעה נגד ביטוח ישיר

  26. בקשה לפסילת חוות דעת בתביעת ביטוח

  27. תביעה נגד ביטוח ישיר - נזקים לרכב

  28. כיסוי ביטוחי אחריות מקצועית עו''ד

  29. תוך כמה זמן צריך להגיש תביעת ביטוח

  30. חדש תחת ישן - סעיף 56 לחוק חוזה הביטוח

  31. מתי מתחיל מרוץ ההתיישנות בתביעת ביטוח ?

  32. זכות המבוטח לקבלת מידע בקשר לעסקת ביטוח

  33. תביעה לקבלת תגמולי ביטוח של רכב מסוג אמבולנס

  34. אי ידיעת המבוטח על קיומו של הביטוח - התיישנות

  35. דחיית כיסוי ביטוחי בביטוח רשלנות מקצועית של עו"ד

  36. כיסוי הוצאות רפואיות בישראל במסגרת ביטוח נסיעות לחו"ל

  37. ידיעה על קיומם של תניות של אמצעי מיגון - שלילת כיסוי ביטוחי

  38. טוענת, כי היא ביטחה את דירתה וכי ביקשה לדאוג לביטוח נוסף בגין תכשיטיה

  39. האם יש כיסוי ביטוחי במקרה שהנהג הפר את החובה לנהוג כשלצידו נהג מלווה ?

  40. הפול טענה כי התאונה ארעה אחר תום תוקף תעודת הביטוח, ולכן לא מוטלת עליה חבות

  41. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון