מקרה ביטוח במהלך תקופת הכשרה

קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא מקרה ביטוח במהלך תקופת הכשרה:

תובענה חוזית – ביטוחית על סך 78,726 ₪.


רקע ועובדות שאינן שנויות עוד במחלוקת



אשת התובע, אירינה, אחות במקצועה, הייתה מבוטחת אצל הנתבעת משנת 2003 בביטוח "בריאות לאחות". איתה בוטחו גם בני משפחתה, לרבות התובע. לביטוח זה הצטרפה כמו אחיות אחרות דרך הסתדרות האחיות [להלן – "הביטוח המקורי"].




ביום 11.12.05 התקשר לאירינה אדם שהציג עצמו כ"שרון מבריאות לאחות" וכ"סוכן". הוא הסביר לאירינה שהשיחה מוקלטת. שרון הציע לאירינה, במסגרת מבצע למבוטחי "בריאות לאחות", לרכוש שני כיסויים ביטוחיים החסרים בביטוח המקורי: האחד, כיסוי לתרופות שאינן מכוסות במסגרת "סל הבריאות" והשני, כיסוי למחלות קשות [להלן – "ההרחבות"]. השיחה הטלפונית הוקלטה ותומללה ואינה שנויה עוד במחלוקת.




במהלך השיחה הסכימה אירינה לרכוש את הכיסויים החסרים, לבצע את ההרחבות ולהגדיל את הפרמיה בהתאם למידע שמסר לה שרון. סוכם ביניהם כי סכום הביטוח למקרה של מחלה קשה עומד על 50,000 ₪. סכום זה שוערך, ללא מחלוקת, ליום הגשת התביעה עד לסך של 58,870 ₪.




אירינה השיבה על שאלון שהקריא לה שרון "בשביל התרופות" [עמ' 7 לתמליל] ובהתאם לדרישתו, אמרה שתשלח לנתבעת טפסים על מצב בריאות בהם בין היתר תפרט את מחלת השחפת בה לקתה בעבר. שרון מצידו אמר לאירינה שהפוליסה תגיע בערך בתוך חודש, תלוי במהירות משלוח הטפסים על ידה. כמו כן אמר לה שהטפסים שתשלח והמראים כי היא בריאה היום יועברו להחלטת חתם רפואי אצל הנתבעת [עמ' 42 ו – 48 לתמליל]. לשאלת אירינה בדבר מועד תחילת הכיסוי בהרחבה, השיב שרון: "מה שעשינו היום הוא לא קשור [לביטוח המקורי, י.ה.] הוא מתחיל מהיום" [עמ' 47 לתמליל].




הנושא של "תקופת הכשרה" לא עלה בשיחה כלל ועיקר, לא מילולית ולא מהותית, בכל דרך אחרת. כמו כן לא עלה נושא של "השתתפות עצמית" בעלות תרופות.




אשת התובע ביצעה את הוראותיו של שרון ואת חלקה בכלל.




הנתבעת טרם הספיקה לשלוח את הפוליסה. והנה, ביום 31.12.05, כ – 20 יום לאחר השיחה, אירע למרבה הצער מקרה הביטוח: התובע לקה באוטם לבבי ["התקף לב"]. התובע טופל בטיפול נמרץ בבי"ח השרון, במהלכו צונתר והושתלו אצלו שני סטנטים. בעקבות כך נזקק התובע לתרופות שאינן מכוסות במסגרת "סל הבריאות" : PLAVIX ו – CRESTOR. בהמשך ובעצת רופאיו שילב תרופה בשם "ליפנור". התובע הגיש קבלות על עלות חודשית של כ – 400 ₪ ולטענתו עומד סכום זה ליום הגשת התביעה על סך של 11,541 ₪. כיום אין חולק עוד כי התרופות חיוניות לטיפול במצבו.




בינתיים הפיקה הנתבעת פוליסה. בסעיף 2 שבה נאמר : "החברה לא תהא אחראית ע"פ נספח זה, במקרה והמבוטח חלה באחת או כמה מהמחלות המנויות בסעיף 5 במשך תקופה של 90 יום החל מיום תחילת הביטוח" [להלן – "תקופת הכשרה"]. כמו כן התווספה בפוליסה הוראה בדבר השתתפות עצמית ברכישת תרופות בסך של 536 ₪ לחודש.




התובע ואשתו פנו לנתבעת בתקווה ובציפייה להפעיל את ההרחבות אותן רכשו אך לפני זמן קצר. ואולם הנתבעת דחתה את דרישתם. לטענתה מקרה הביטוח בטענה של לרבות היזקקות לתרופות בגינו, אירע במהלך תקופת ההכשרה ועל כן אינו מכוסה. הנתבעת סירבה למסור לבני הזוג את קלטת השיחה. אירינה לא התייאשה ופנתה למועצה הישראלית לצרכנות. לאחר פניות חוזרות ונשנות, נעתרה הנתבעת וביום 12.10.07, מסרה לבני הזוג את הקלטת. היא נותרה בסירובה שלם לתובע סכום כלשהו.




על כן הוגשה התביעה שלפני. הנתבעת התייצבה מאחורי הסוכן ולא התנכרה לפעולותיו או למחדליו. התביעה טופלה על ידי מותבים אחרים טרם הועברה לטיפולי.


מקריאת כתבי בי – דין והפרוטוקולים עולה כי הנתבעת הכחישה תחילה את התביעה על כל פרטיה, מה שהצריך את התובע, בין היתר, להגיש חוות דעתו של קרדיולוג מומחה, פרופ' קפלינסקי, הן לעניין האוטם והן לעניין חיוניות התרופות. בסופו של יום, לא הגישה הנתבעת חוות דעת נגדית ואינה חולקת עוד על חוות דעת פרופ' קפלינסקי.

הנתבעת חזרה על טענתה להיעדר כיסוי עקב קרות מקרה הביטוח במהלך תקופת ההכשרה. לעניין התרופות הוסיפה הנתבעת טענה ולפיה עולה סכום ההשתתפות העצמית על סכום רכישתן.

הנתבעת אף ייחסה לתובע אשם מכריע או תורם להיעדר כיסוי ביטוחי, ניתוק קשר סיבתי וכהנה וכהנה טענות נזיקיות בהן יש לדון רק ככל שתידחה התביעה בעילה החוזית.

המחלוקות


האם במסגרת חוזה הביטוח שנכרת בין הצדדים הוסכם על תקופת הכשרה בגדרה לא יכוסה מקרה ביטוח?




האם במסגרת חוזה זה הוסכם על השתתפות עצמית בעלות תרופות?




במידה שתידחה העילה החוזית – האם עומדת לתובע זכות להסתמכות או עילה חוץ חוזית אחרת? ואם כן – האם יש לייחס לו אשם כזה או אחר וניתוק קשר סיבתי בין התנהלות הנתבעת לבין התוצאה?




האם ובמידה שתחויב הנתבעת בכיסוי, יש לחייבה גם בריבית עונשית?


הראיות


מטעם התובע העידו הוא ואשתו אירינה. כמו כן הגיש תיק מוצגים ובמסגרתו – קלטת שיחתה של אירינה עם שרון ותמלולה.




מטעם הנתבעת העידו שרון והחתמת ניבה ליפשיץ. כמו כן הגישה תיק מוצגים ובמסגרתה – פוליסות של מבטחות אחרות הפעילות בשוק והכוללות תקופת הכשרה.


ממצאים עובדתיים


רוב רובן של העובדות אינן שנויות במחלוקת והן תוארו בפרק הרקע לעיל. העיקר: התובע בוטח אצל הנתבעת במסגרת הביטוח המקורי "ביטוח לאחות", משנת 2003. תנאי הפוליסה דאז אינם במחלוקת. ככל שכללו הם תקופת הכשרה, הרי תקופה זו חלפה זה מכבר.




שרון התקשר אל אירינה, אשת התובע, על מנת לשכנעה לרכוש הרחבות לביטוח המקורי. שרון הציג עצמו כ"סוכן" ומהותית, הוא אכן גרם להסכמת אירינה להרחיב את הביטוח המקורי. אך בפועל, כל המאזין לקלטת יתרשם על נקלה כי שרון עסק במוכרנות של מוצר ביטוחי, כאשר הוא טורח, בצדק מבחינתו, להדגיש את יתרונות המוצר.




שרון לא העלה במהלך השיחה סייגים והתנאות בנוגע לתקופת הכשרה, לא במפורש ולא במשתמע. אדרבא, מדבריו עולה תחולה מיידית של הביטוח:


"מה שעשינו היום הוא לא קשור, הוא מתחיל מהיום" [עמ' 47 לתמליל]. ובמקום אחר : "אין בן אדם שלא קורה לו באיזה שהוא שלב משהו, וברגע שזה קורה ורוצים כבר לעשות את הביטוח, אם קרה משהו שהוא אחד הסעיפים של מחלות קשות, אי אפשר לעשות את הביטוח הזה, את מבינה? " [עמ' 22 לתמליל].

וכן :

"אני, זה המחויבות שלי. יכול להיות שאם תביאי לי את המסמכים שאת אומרת שאת בריאה, בכלל לא יחריגו את זה, את מבינה? ... אני מחויב פשוט ליידע אותך ... ואחרי שתשלחי לי את הטפסים אני אוכל לשלוח את זה לחברת הביטוח ואז הם מחליטים שמה, אבל אני חייב את הטפסים האלה שמראים שאת בריאה היום .... " [עמ' 42 לתמליל].

אשר לתובע, בעלה של אירינה, מסרה לו אירינה כי הוא מעשן. שרון ביקש לשלוח לו את הבדיקות האחרונות שלהם.

לדבריו : "אני רק עכשיו נזכרתי בזה, יש תוספת למעשנים ולמחלות קשות ולמוות בגיל שלכם .... תיכף אני אגיד לך כמה התוספת .... הם כאילו לוקחים איזו שהיא תוספת סיכון ... במקום להגיד לך: אנחנו לא מבטחים אותך ...." [עמ' 31 – 32 לתמליל].



שרון אף לא העלה במהלך השיחה סייג של השתתפות עצמית בעלות תרופות. נושא התרופות עלה רק בהקשר של מחלת השחפת ותחילת עקמת בגב, בהן לקתה אירינה לאחר הביטוח המקורי ואף זאת, לא בהקשר של השתתפות עצמית.


אלא כדברי שרון : "אני פשוט אסביר לך על הכל, בכל מקרה אני אצטרך לעשות איתך שאלון רפואי בשביל התרופות. יצא משהו שנקרא "הקרן לחיים", זה פיצוי של 100,000 שקל חס וחלילה במקרה של גילוי מחלת סרטן " [עמ' 7 לתמליל]. ובמקום אחר : "אם תצטרכי איזה שהיא תרופה יקרה בגלל השחפת ... אז חברת הביטוח לא תממן ... אבל אם תשלחי לי את הטפסים אנחנו נהיה יותר חכמים ... את הטפסים שאת בריאה בכלל, אז אולי בכלל לא תהיה בעיה ... זה אני שולח להם את הטפסים, הם שמה מחליטים, יש בן אדם שנקרא חתם רפואי .. שהוא עובר על כל הטפסים והוא מחליט ... אולי הוא אומר עברה שנה וחצי, יש עוד סיכון, אני לא יודע, אני אומר לך סתם באוויר ...." [עמ' 48 – 49 לתמליל].



שרון לא התנה את ההרחבות כשלעצמן בחיתום, אלא בהקשר המאוד מצומצם של החרגת מחלת השחפת ובעיית הגב של אירינה [עמ' 42 ו – 48 - 49 לתמליל].




על כן וכפי שהעידה, בצדק הבינה אירינה כי ההרחבות נכנסות לתוקף מלא "מהיום". כך מבין כל אדם סביר המאזין לקלטת וקורא את התמלול. אך העיקר - אין מדובר ב"הבנה" ובפרשנות גרידא, אלא במפגש רצונות אמיתי ושלם, בגמירות דעת של ממש שנוצרו בשיחה בין אירינה לבין שרון הסוכן. אדגיש כי במסגרת השיחה ליבנו אירינה ושרון את כל הנושאים החשובים לחוזה ביטוח: הכיסוי, מספר המבוטחים, הפרמיה, שאלון בריאות, התייחסות למצב בריאותי קודם, ויתרונות הכיסוי מול המצב הקיים לפי הביטוח המקורי.


המצב המשפטי

המבוטח הוא ה"מציע"
23. סעיפים 1 ו - 2 לחוק חוזה הביטוח תשמ"א – 1981 [להלן – "החוק"] קובעים :

1. חוזה ביטוח הוא חוזה בין מבטח לבין מבוטח המחייב את המבטח, תמורת דמי ביטוח, לשלם, בקרות מקרה הביטוח, תגמולי ביטוח למוטב.

2. [א] נכרת חוזה ביטוח, על המבטח למסור למבוטח מסמך חתום בידי המבטח המפרט את זכויות הצדדים וחיוביהם [להלן – פוליסה], זולת אם נהג באותו סוג ביטוח שלא להוציא פוליסה.

[ב] כל עוד לא נמסרה הפוליסה לידי המבוטח יראו כמוסכמים בין הצדדים את התנאים הנהוגים באותו סוג ביטוח אצל אותו מבטח, כפי שהוגשו למפקח על הביטוח לפי סעיף 16 לחוק הפיקוח על עסקי ביטוח, תשמ"א-1981, או כפי שהוגשו או שהותרו, לפי הענין, לפי סעיף 40 לחוק האמור, זולת אם הוסכם בין הצדדים על סטיה מאותם תנאים.

24. החוק אינו קובע דרך כריתתו של חוזה הביטוח. ההלכה פסוקה החילה עליו את דיני הכריתה הכלליים הקבועים בחוק החוזים [חלק כללי] תשל"ג – 1973 [להלן – "חוק החוזים"] [ע"א 702/89, אליהו חברה לביטוח בע"מ נ' נועם אורים, פד"י מה [2] 812, 819, להלן – "הלכת נועם אורים"]. ואולם ההחלה אינה מדויקת ואף יוצרת יתרון למבטחת שממילא מצוידת ביתרונות רבים על פני המבוטח. יתרון זה אינו מתיישב בלשון המעטה עם המגמה הצרכנית של החוק.

25. בעוד שבמציאות החוזית הרגילה המציע הוא בעל השליטה בהצעתו, בתוכנה ובתנאיה, הרי במציאות של שוק הביטוח, בעלת השליטה בפועל הן במוצר ביטוחי והן במידע הרלוונטי היא המבטחת. המבטחת הינה גם בעלת השליטה על ה"הצעה", שכן בפרקטיקה, מוחתם המבוטח על טופס הצעה שהוכן ונוסח על ידי המבטחת. אם לא די בכך, הרי המבטחת אף מזכה את עצמה בטופס ה"הצעה בזכות ל"קיבול חלקי" של ה"הצעה" לרבות בזכות להכליל תנאים וסייגים חדשים, כל זאת בסטייה מהותית מהוראת סעיף 11 לחוק החוזים, הרואה קיבול שכזה כ"הצעה חדשה". המבוטח ה"מציע" מסכים לכל אלה מראש עם חתימתו על גבי "הצעתו".

26. הערכאות הראשונות הסתייגו מפרקטיקה זו. כך למשל השופט אוקון שדימה בלשונו הציורית את המבוטח ל"בובה אבסורדית המטולטלת כעל חוטים" לפי רצון המבטחת העומדת מאחורי ההצעה [ת.א. [של – ת"א] 16318/96, חזן נ' שמשון חברה לביטוח בע"מ, מתוך מאגר נבו]. ואולם, ההלכה המחייבת תומכת בה בהתמדה [ע"א 723/80, לה נסיונל חברה ישראלית לביטוח נ' חיים, פד"י לו [3] 714, 720]. ראו גם סקירתו של שחר ולר, ביטוח, פירוש לחוקי החוזים מיסודו של גד טדסקי, כרך א', עמ' 198 – 200 [להלן – "ולר"].

27. הפרקטיקה והפסיקה לעיל התייחסו למצב בו מתנהל "דיאלוג" פרונטאלי בין המבוטח למבטחת על פי רוב באמצעות סוכן ביטוח, כאשר ה"הצעה" עומדת נוכח עיניו של המבוטח ה"מציע" ומצופה מהסוכן להסביר למבוטח את רזיה וסייגיה ולנהוג כלפיו בתום לב גם כשהוא משמש כשלוח של המבטחת [ולר, עמ' 715]. בשנים האחרונות התפתחה פרקטיקה של פנייה ישירה אל המבוטח או המבוטח הפוטנציאלי, ללא תיווך סוכן. פרקטיקה זו מתקיימת בעל פה, באמצעות שיחות טלפון והקלטתן. על כך כותב ולר כי "השאלה מי מהצדדים הוא המציע בנסיבות אינה יכולה לקבל מענה כללי, שכן הדבר תלוי בנסיבות. לדוגמא, אם מבקש הביטוח מכיר היטב את תנאי הביטוח וכל בקשתו היא לרכוש ביטוח, ייתכן שיהיה מקום לראותו כמציע, אך הוא מקבל את ביקורתו של השופט אוקון היפה גם להתקשרות זו [ולר, עמ' 198].

28. אעיר, מבלי לקבוע מסמרות, כי על אף חזותן המכובדת ואיתנותן הפיננסית של מבטחות פעילות בשוק הביטוח, קיים דמיון מסוים בין הפרקטיקה של מוכרנות טלפונית, כשהיא נערכת ביוזמת המבטחת או נציגיה, לבין רוכלות כהגדרתה בסעיף 8 לחוק הגנת הצרכן תשמ"א – 1981 :

"הצעת עסקה לצרכן מאת עוסק, או מי מטעמו, שבא שלא לפי הזמנה למקום מגוריו, שירותו הצבאי, עבודתו, לימודיו או לקרבתם, וכן לכל מקום שאינו בית עסק של העוסק או של מי מטעמו (להלן - מקום הצרכן), או פניה יזומה של עוסק לצרכן בכל דרך שהיא, שבעקבותיה הגיע העוסק, או מי מטעמו, למקום הצרכן כדי לקשור עסקה." [הדגשות שלי, י.ה.].

חוק הגנת הצרכן מניח כשלים מובנים ברצונו החופשי של הצרכן בהתקשרות בעסקת רוכלות ומקים לו סעדים מסוימים שאינם לענייננו, באשר מכוונים הם לביטול העסקה ואילו בחוזה הביטוח, מטרתו של המבוטח הינה השגת הסעד של אכיפת העסקה. ואולם, התמקדות על הרציונאל, קרי, הנחת כשל ברצון החופשי, מחזקת לטעמי את המוטיבציה הצרכנית, שכל כולה צנועה, הסרת "כתר" המציע מהמבוטח והשבתו אל בעל השליטה, קרי, המבטחת.

29. דומני כי האזנה לשיחה הטלפונית בין אירינה לשרון מעצימה את אי הנוחות בראיית המבוטח כ"מציע", בנסיבות של מעין רוכלות טלפונית:

היוזמה להרחבת הביטוח באה מצידה של המבטחת באמצעות נציגה, שרון. היוזמה כוונה למבוטחים קיימים שלא העלו בדעתם עובר לשיחה רכישת מוצר ביטוחי חדש או הרחבת הביטוח הקיים.

היוזמה ניצלה מידע קיים אצל המבטחת ופלח שוק שעמד כבר לרשותה במסגרת הביטוח המקורי.

היוזמה מתמצית במוכרנות טלפונית יזומה על ידי שרון, ממש בדומה לרוכל המקיש על דלתו של אזרח וכזו נפתחת, נדחק פנימה, מפליא בקסמיו ועושה כל שבידו על מנת שזו לא תיטרק בפניו: במהלך השיחה מפליא הוא בתיאור מצוקות אישיות מעוררות הזדהות : לדבריו הומלץ לו על עישון [עמ' 34 לתמליל], הוא איבד את הוריו בגיל צעיר [בנסיבות המכוסות, ראה זה פלא, במסגרת כיסויים מוצעים, עמ' 18 לתמליל], גם הוא "עשה ביטוח" לאשתו ובתו [עמ' 26 לתמליל]. הוא מבטיח לסייע לאירינה במימוש זכויותיה כלפי קופות החולים והמבטחת עצמה [עמ' 19 – 21]. כך, לאט לאט, מפלס שרון את דרכו אל ליבה של אירינה, משבח את מרכולתו ומעלים את חסרונותיה. כך למשל, הוא מאדיר את חשיבותו של הכיסוי הביטוחי לתרופות מחוץ ל"סל בריאות" אך אינו מגלה ולו ברמז, כי המבטחת מתכוונת להכתיב בפוליסה השתתפות עצמית של המבוטח בסכומים נכבדים של כ – 500 ₪ לחודש. כך למשל, "מתחיל מהיום" ושוב, אינו מגלה כי המבטחת מתכוונת הוא מבטיח ללא היסוס, הוא מורחב י הביטוח לפטור את עצמה מפני מקרי ביטוח שיקרו חלילה ב"תקופת הכשרה".

היוזמה מלמדת על גיבוש מלוא הנתונים ותכונות המוצר הביטוחי אצל המבטחת, עובר לשיחה: זהות הצדדים, מהות הסיכונים המכוסים, משך תקופת הביטוח, שיעור הפרמיה ושיעור תגמולי הביטוח. כל שעל אירינה לעשות הוא להשיב בחיוב למוכרן, לשלוח למבטחת תצהיר בריאות [המכוון לדברי שרון לבדיקת הכיסויים לשחפת] ולהתחיל לשלם את הפרמיה.

היוזמה מסייגת את כשירותו של המבוטח לרכוש את המוצר בנקודה צרה אחת : מצב בריאותי קיים עובר לרכישה: לשם כך מסביר הסוכן כי נדרשות בדיקות של חומר רפואי עדכני על ידי חתם רפואי.

דומני כי לו היינו "מוחקים ממסך הנתונים" את כל הפרטים המזהים את מרכולתו של שרון כמוצר ביטוחי, לא היינו מתקשים לראות בשרון מוכרן [גם אם לא "רוכל" טלפוני] וודאי "מציע" לפי סעיף 2 לחוק החוזים. ודוק, שרון, כנציג המבטחת, הביע גמירות דעת, אף נחישות, של המבטחת להתקשר בחוזה עם אירינה והצעתו בפועל הייתה "מלאה ומדויקת במידה מספקת עד שניתן יהיה לראות בה עם קיבולה, חוזה מלא ובר – ביצוע, ללא צורך במשא ומתן משלים נוסף [ע"א 440/75, זנדבק נ' דנציגר, פד"י ל [2] 266 – 288].

30. ואולם, לעת הזו, כבולים אנו להלכה הפסוקה. אף התובע ראה עצמו כבול להלכה זו ולא התריס כנגד ראיית אירינה כ"מציעה".

חוזה הביטוח – כריתתו ותוכנו
31. על פי החוק, אין זהות בין הפוליסה לבין חוזה הביטוח ומכאן שהחוזה עשוי להיכרת לפני הוצאתה של הפוליסה. כל שהכריתה דורשת הם העדה על גמירות דעת, קרי, על כוונה ליצור יחסים משפטיים מחייבים ומסוימות. בהסתמך על סעיף 1 לחוק נפסק כי הרכיבים החיוניים לקיומה של דרישת המסוימות בחוזה ביטוח הם זהות המבטח והמבוטח, מהות הסיכונים המכוסים, משך תקופת הביטוח, שיעור הפרמיה ושיעור תגמולי הביטוח עקב התרחשות מקרה הביטוח [הלכת נועם אורים וולר, עמ' 201].

32. לטעמי, לא יכול להיות ספק כי בין אירינה לשרון, נציגה המוסמך של המבטחת, נכרת חוזה ביטוח כבר בעת השיחה הטלפונית. על הכוונה ליצור יחסים משפטיים מחייבים ניתן ללמוד מהשיחה ובפרט מהיעדר סיוג של שרון בדבר מועד התרחשות מקרה הביטוח או על היקף מימון התרופות החיוניות בהינתן מקרה הביטוח. שרון אמנם הסביר לאירינה כי עליה לשלוח למבטחת בדיקות וטופסי בריאות, אך זאת למטרה מוגדרת ומצומצמת: החרגת מצב רפואי שהתקיים ערב ההרחבות. על המסוימות ודאי שניתן ללמוד מהשיחה העוסקת בהרחבה בכל הרכיבים החיוניים כדרישת הפסיקה. אם כך נמצא כי בין אירינה לבין שרון נכרת חוזה ביטוח הכולל מפורשות כניסה מיידית של הביטוח לתוקף ומימון מלא של תרופות חיוניות למקרי ביטוח מכוסים. די בכך על מנת לקבל את התביעה במלואה.

33. לאור זאת, אין בכלל תחולה לסעיף 2 [ב] לחוק הקובע כי כל עוד לא נמסרה הפוליסה לידי המבוטח, יראו כמוסכמים את התנאים הנהוגים אצל המבטחת ואשר הוגשו והותרו על ידי המפקח על הביטוח, שכן הסעיף עצמו, בסיפא שלו, מחריג את תחולתו, מקום בו "הוסכם בין הצדדים על סטייה מאותם תנאים." וכאן כאמור, הוסכם על סטייה כאמור.

"תקופת הכשרה"
34. מעבר לנדרש: אין בדעתי להרחיב, אף הצדדים לא עשו כן, לעניין תכליתה המסחרית – ביטוחית של "תקופת הכשרה". בפועל, משמעותה "דחיקת" תחילתו של הכיסוי הביטוחי עקב התרחשות סמוכה לאחר כריתת החוזה, של מקרה ביטוח. אחד הרציונאליים הוא לטעמי, "חביון" או פוטנציאל של מקרה ביטוח, שהתקיים עובר לכריתת חוזה הביטוח אך טרם התגלה. והנה, סעיף 9 [א] לחוק קובע חד משמעית כי בהיעדר הסכם אחר מתחילה תקופת הביטוח עם כריתת החוזה. הסעיף אינו מסייג כשלעצמו את מועד תחולתו ומתעלם מאפשרותו של סיכון חבוי או פוטנציאלי.

35. לאור אלה, מקובל עלי כי מדובר בהתניה לגיטימית על החוק, כי מבטחות אחרות בשוק מכלילות אותה בפוליסות שלהן והמפקח על הביטוח אף אישר פוליסה מסוג זה של המבטחת, הכוללת אותה, הכל כעדות חתמת המבטחת. יחד עם זאת, אין מדובר בתניה, שהיעדרה חותר תחת עקרונות הביטוח או חושף את המבטחת לסיכונים משמעותיים והרי גורל ליציבותה הפיננסית. מדובר, בכל הכבוד, בתיחום סיכונים מסחרי גרידא, ובסיכון אותו ניתן "לגלגל" על המבוטח, אך זאת כפוף להסכמה בין הצדדים, מה שלא היה כאן.

36. ובנוסף, בל נשכח שאירינה והתובע כבר היו מבוטחים אצל המבטחת משנת 2003. הסיכונים הביטוחיים הגלומים בהם ובמצבם, היו בחזקת ידועים למבטחת או למצער, נתונים לבירור על ידה, בפרט לאור העדיפות והנגישות שלה למידע רפואי, עוד בטרם שילחה באירינה את המוכרן שלה. מאחר וזכרה של "תקופת הכשרה" לא עלה בשיחה בין אירינה ושחר, הרי ככל שנבקש לקיים תניה זו, אין לשלול כי התקיימה כבר ותמה לאחר רכישת הביטוח המקורי. וממש מעבר לכל נדרש, הסיכון של אוטם לבבי אצל התובע, לא בורר ולא עלה משאלות ותשובות אירינה לשרון במהלך השיחה הטלפונית, אף לא הוחרג בפוליסה שהוצאה בדיעבד.

37. מכל הטעמים הללו, נמצא כי אין, לא היה ולא יהיה בכוחה של המבטחת לשנות חד – צדדית את חוזה הביטוח על ידי הנפקה מאוחרת של פוליסה, יהיו אשר יהיו תנאיה וסייגיה.

38. לאור ממצאיי ומסקנותיי, אינני נדרשת ליתר טענותיה של המבטחת, הנשענות על עילות נזיקיות.

39. בנסיבות העניין, התרשמתי כי הנתבעת חלקה בתום לב על טענות התובע ועל כן לא מצאתי לחייבה בריבית עונשית לפי סעיף 28 א' לחוק.

סוף דבר

התביעה מתקבלת.


הנתבעת תשלם לתובע את סכום התביעה בצירוף שכ"ט מוסכם [הוגש הסכם שכ"ט בהתאם להוראות הנשיא ברק] בשיעור של 34.8% ובצירוף הוצאות המשפט.

ניתן להגיש פסיקתא לחתימה בתוך 10 ימים.







לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. מהו חוזה הביטוח ?

  2. עילת כפל ביטוח

  3. תביעת ביטוח מבנה

  4. ביטוח מחלות קשות

  5. תניה בחוזה ביטוח

  6. ביטוח מוות ממחלה

  7. חוסר במטען מחו''ל

  8. תשובות בהצעת ביטוח

  9. ביטוח צינתור

  10. ביטוח תאונה במתכוון

  11. התיישנות ביטוח אחריות

  12. נטל ההוכחה בביטוח רכוש

  13. שאלה גורפת בשאלון ביטוח

  14. סעיף 68 לחוק חוזה הביטוח

  15. סעיף 10 לחוק חוזה הביטוח

  16. האם תביעת ביטוח התיישנה ?

  17. ביטוח אחריות מקצועית צד ג

  18. תביעה על פי דיני כפל ביטוח

  19. ביטוח משלים כללית - פסק דין

  20. העדר ביטוח בנהיגה ללא מלווה

  21. מקרה ביטוח במהלך תקופת הכשרה

  22. כיסוי הביטוחי לתיקון נזקי צנרת

  23. תביעה להחזר הוצאות השתלה בחו''ל

  24. ביטוח בית פרטי ללא אזעקה וסורגים

  25. טוטאל לוס - תביעה נגד ביטוח ישיר

  26. בקשה לפסילת חוות דעת בתביעת ביטוח

  27. תביעה נגד ביטוח ישיר - נזקים לרכב

  28. כיסוי ביטוחי אחריות מקצועית עו''ד

  29. תוך כמה זמן צריך להגיש תביעת ביטוח

  30. חדש תחת ישן - סעיף 56 לחוק חוזה הביטוח

  31. מתי מתחיל מרוץ ההתיישנות בתביעת ביטוח ?

  32. זכות המבוטח לקבלת מידע בקשר לעסקת ביטוח

  33. תביעה לקבלת תגמולי ביטוח של רכב מסוג אמבולנס

  34. אי ידיעת המבוטח על קיומו של הביטוח - התיישנות

  35. דחיית כיסוי ביטוחי בביטוח רשלנות מקצועית של עו"ד

  36. כיסוי הוצאות רפואיות בישראל במסגרת ביטוח נסיעות לחו"ל

  37. ידיעה על קיומם של תניות של אמצעי מיגון - שלילת כיסוי ביטוחי

  38. טוענת, כי היא ביטחה את דירתה וכי ביקשה לדאוג לביטוח נוסף בגין תכשיטיה

  39. האם יש כיסוי ביטוחי במקרה שהנהג הפר את החובה לנהוג כשלצידו נהג מלווה ?

  40. הפול טענה כי התאונה ארעה אחר תום תוקף תעודת הביטוח, ולכן לא מוטלת עליה חבות

  41. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון